План

Введение

1. Укусы перепончатокрылых

2. Укусы москитов и мух

3. Укусы блох, вшей и чесоточных клещей

4. Укусы триатомовых клопов

5. Укусы гусениц

6. Укусы испанской мушки

7. Ингаляционная аллергия к насекомым

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Токсические реакции на множественные укусы перепончатокрылых насекомых, а также тяжелые системные реакции на один или два укуса некоторых других видов, таких как оленья муха, черная муха, лошадиная муха и клопы, могут представлять неотложное жизнеугрожающее состояние. Однако летальные исходы вследствие укусов насекомых наблюдаются реже, чем при укусах ядовитых перепончатокрылых.

1. УКУСЫ ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫХ

Нормальная реакция на укусы перепончатокрылых состоит в появлении боли, легкого покраснения и небольшой отечности в месте укуса, обычно с последующим возникновением зуда.

Типы реакции

Местная реакция. Она состоит в значительном и длительном отеке тканей, прилегающих к месту ужаления. Хотя системные признаки и симптомы отсутствуют, тяжелая местная реакция может вовлечь один или несколько соседних суставов. Тяжесть местной реакции зависит от локализации ужаления. Местная реакция в полости рта или в гортани может привести к обструкции дыхательных путей. Укус около глаза или века может обусловить развитие передней капсулярной катаракты, атрофии радужной оболочки или абсцесса хрусталика, а также перфорацию глазного яблока, глаукому или нарушение рефракции.

Когда местные реакции впоследствии становятся более выраженными, вероятность будущих системных реакций представляется достаточно высокой, особенно в случае положительных кожных проб.

Токсическая реакция. Токсической следует считать реакцию организма, возникающую в ответ на 10 (или более) ужалений. Хотя симптоматика напоминает наблюдаемую при системной реакции, обычно отмечается более высокая частота желудочно-кишечных расстройств. Основными симптомами являются рвота, диарея, легкое головокружение и обмороки. Могут наблюдаться также головная боль, лихорадка, дрожь, мышечные спазмы, отек, а иногда и судороги. Сыпь и бронхоспазм отсутствуют. Симптомы обычно стихают в течение 48 часов. Как полагают, токсические реакции являются ответом на неантигенные свойства яда перепончатокрылых.

Системная, или анафилактическая, реакция. Генерализованная системная реакция в ответ на одиночные или множественные ужаления варьирует от умеренной до фатальной; смерть может наступить через несколько минут. Принято считать, что чем короче интервал между ужалением и возникновением симптомов, тем тяжелее реакция. Начальные симптомы обычно включают зуд век, отек лица, генерализованную уртикарную сыпь и сухой кашель. Симптоматика может быстро нарастать, появляются ограничение дыхательных движений грудной клетки и (или) спазм гортани, свистящее дыхание, диспноэ, цианоз, схваткообразные боли в животе, диарея, тошнота, рвота, головокружение, озноб и лихорадка, ларингеальный стридор, шок, потеря сознания, выделение окрашенной кровью пенистой мокроты, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Такая реакция может закончиться летальным исходом в течение получаса, иногда за 10—15 минут или (редко) за 3—5 минут.

Начальные умеренно выраженные симптомы могут быстро прогрессировать до анафилактического шока. Кроме того, возникащие тяжелые симптомы могут наслаиваться на первоначальные, так что врач практически с самого начала сталкивается с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности и (или) сердечно-сосудистым коллапсом.

Поздняя реакция. Она проявляется симптомами, напоминающими сывороточную болезнь, — лихорадкой, общим недомоганием, головной болью, уртикарной сыпью, лимфаденопатией и полиартритом, которые возникают через 10—14 дней после укуса. Часто пациент, уже забывший о происшедшем, недоумевает по поводу внезапного появления симптомов заболевания.

Необычные реакции. Иногда поступление в организм яда перепончатокрылых проявляется неврологической, сердечно-сосудистой и урологической симптоматикой с появлением признаков энцефалопатии, неврита, васкулита и нефроза. Описан случай возникновения синдрома Гийена—Барре как возможного последствия ужаления перепончатокрылыми. Другой необычной реакцией является панический страх, возникающий после укусов и сопровождающийся полуобморочным состоянием, усиленным потоотделением и учащением сердцебиения.

Патофизиология системной реакции

Генерализованная системная реакция на яд перепончатокрылых опосредуется IgE. У индивидуума с аллергией к пчелиному яду обычно происходит увеличение выработки антител IgE, которые присоединяются к тучным клеткам и базофилам. Это настолько повышает чувствительность индивидуума, что последующее ужаление может привести к взаимодействию антигена и антитела, в результате чего высвобождаются фармакологически активные медиаторы: гистамин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), которая является сернокислым сложным эфиром; эозинофильные хемотаксические факторы анафилаксии (ЭХФ-А). Это те медиаторы, которые фактически вызывают поражение тканей и системные симптомы.

Фармакологическими эффектами гистамина являются расширение сосудов, уртикарная сыпь или отек интимы сосудов, а также повышение или снижение частоты дыхания, падение кровяного давления, рвота и тенезмы. Как полагают, гистамин ответствен за симптомы бронхоспазма при системной реакции. Кроме того, МРС-А предположительно является констриктором гладкой мускулатуры бронхов и может потенцировать эффекты гистамина. Более того, при аллергической реакции увеличивается продукция эозинофилов. ЭХФ-А способствуют снижению активности МРС-А и гистамина и, следовательно, ответственны за уменьшение остроты системной реакции. Факторы, активирующие тромбоциты, могут способствовать реакции при агрегации и дегрануляции.

Роль высвобождаемого брадикинина в системной реакции неясна, хотя известно, что ответом организма могут быть сокращение гладкой мускулатуры бронхов и повышение проницаемости вен.

Электрофорез, хроматография и методы фракционирования в последнее время расширили наши знания о химических и иммунологических свойствах яда перепончатокрылых. Яд различных насекомых различается по своему составу. У медовой пчелы яд содержит гистамин, у осы — гистамин и серотонин, у шершня — гистамин, серотонин и ацетилхолин. Фармакологически активные амины в яде — это гистамин, серотонин, ацетилхолин, адреналин, норадреналин и допамин. Мелиттин и апамин относятся к полипептидам, а фосфолипаза А и гиалуронидаза являются основными ферментами. Пять важных аллергенов яда медовой пчелы — фосфолипаза А, гиалуронидаза, мелиттин, кислая фосфатаза и дифенилпиралин (аллерген С). Здесь существует определенное противоречие, ибо основным аллергеном является либо фосфолипаза А, либо гиалуронидаза. Яд других перепончатокрылых в некотором отношении отличается от яда медовой пчелы. Яд осы содержит гистамин, 5-гидрокситриптамин и кинины, тогда как яд шершня, помимо этих фракций, — ацетилхолин. Как отмечает Reisman (1979), эта аллергическая специфичность состоит в том, что пчелы принадлежат к семейству Apoidea, в то время как осы, шмели и желтые осы — к семейству Vespoidea. Общий антиген присутствует в теле осы и медовой пчелы, но он не является общим по отношению к их ядам. Перекрестная реакция, по-видимому, более выражена у осы и желтой осы; в ней участвуют общий антиген тела, а также общий антиген в их ядовитых сумках.

Яд завезенного в США огненного муравья отличается от яда других представителей перепончатокрылых тем, что он является в основном алкалоидом и к тому же единственным ядом, демонстрирующим невротическую активность. Он не разрушает белок и, что интересно, токсичен для других насекомых. Он также обладает антибиотической активностью, что, видимо, объясняет стерильность пустул, образуемых в месте укуса.

Диагноз

Распознавание укусившего насекомого может оказаться затруднительным; исключение составляют медовые пчелы, которые практически всегда оставляют жало с сумкой и ядом в месте укуса. Тщательный сбор анамнеза часто необходим для отличения представителей перепончатокрылых от других видов насекомых; демонстрация слайдов или изображений различных видов насекомых может помочь пациенту узнать "обидчика". Для идентификации предполагаемого насекомого может быть задан ряд вопросов. Где произошло ужаление? Было ли найдено гнездо, и если да, то где оно находилось: в земле (желтая оса), под карнизом крыши или под окном (осы), в кустах или низко свисающих ветвях дерева (шмели)? Кожные пробы не всегда надежны при идентификации насекомого, так как большинство индивидуумов с аллергией к насекомым чувствительны к двум или трем их видам. Такая высокая частота перекрестной реактивности подчеркивает важность применения смешанных экстрактов различных видов в иммунотерапии.

Если в области укуса упорно сохраняется отек, то следует учитывать возможность присоединения вторичной инфекции, такой как целлюлит. Тяжелые местные реакции в области стопы или голеностопного сустава могут ошибочно диагностироваться как подагра, если не видно места укуса.

Укусы огненных муравьев легко идентифицируются благодаря их групповой локализации (по 3—4 в одной области) и возникновению типичных пустул.

Лечение

Если в ранке осталось жало медовой пчелы, его следует удалить. Не следует извлекать жало пальцами или щипцами, так как при этом больше яда из сумки попадет в ранку. При множественных укусах необходимо удалить жала как можно быстрее, так как сумка с ядом продолжает пульсировать и после того, как пчела освобождается от жала, поэтому в случае промедления в ранку поступит больше яда. Место укуса должно быть тщательно промыто водой с мылом, что сведет к минимуму вероятность инфицирования.

Укусы насекомых (стр. 1 из 4)

План