Введение и доза
Противоядие выпускается в ампулах емкостью 10 мл. В зависимости от тяжести интоксикации и идентификации вида укусившей змеи можно использовать от 5 до 15 (или даже более) ампул. Детям при прочих равных условиях показаны более высокие относительные дозы, чем взрослым, поскольку целью терапии является нейтрализация яда, а дети получают большее его количество на единицу массы тела. Противоядие необходимо вводить в первые 4 часа после укуса; его применение через 12 часов после инцидента вряд ли целесообразно.
Противоядие вводят внутривенно при инфузии изотонического раствора, регулируя дозу в зависимости от прогрессирования или ослабления припухлости и других симптомов. Ни в коем случае нельзя делать инъекцию противоядия в область укуса.
Противоядие назначают в большинстве случаев укуса гремучника или водяного щитомордника, если нет противопоказаний, а интоксикация достаточно опасная. Укус мокассинового щитомордника, как правило, самоизлечивается и не требует противоядия или лечения; исключение составляют случаи укусов необычно крупных змей, а также множественные укусы, небольшая масса тела пострадавшего или его ослабленное состояние.
Полезные замечания
1. Отсутствие следов укуса означает отсутствие интоксикации.
2. Если в рану впрыснут яд, из нее продолжает сочиться несворачивающаяся кровь.
3. Следы укуса без кровотечения или со свернувшейся кровью, как правило, означают отсутствие интоксикации, укус насекомого или симуляцию.
4. После укуса ямкоголовой змеи вокруг раны быстро появляются слабые кровоподтеки.
5. При укусе ямкоголовой змеи характерно немедленное возникновение сильной и жгучей боли.
6. Отсутствие микрогематурии после укуса ямкоголовой змеи является хорошим прогностическим признаком, указывающим на нетяжелую интоксикацию.
Консультационная служба
Получение информации о местонахождении пунктов выдачи специфических противоядий, применяемых при укусах экзотических ядовитых змей, обеспечивается Национальной справочной службой, организованной на базе Оклахомского токсикологического центра (OklahomaPoisonControlCenter) в Оклахома-Сити, штат Оклахома. В Международном списке противоядий (AntiveninIndex) перечислены пункты медицинской консультации и существующие во всем мире противоядия, а также виды рептилий, против укусов которых они могут эффективно использоваться.
Прочие рекомендации
Криотерапия, или погружение конечности в ледяную воду (несоленую), при укусах ядовитых змей противопоказана ввиду холодового сужения сосудов и возможного отморожения. Подавление этим методом разрушительного действия яда не доказано.
Местная инъекция лидокаина или прокаина может ослабить боль, но местная инъекция адреналина противопоказана, поскольку она усугубляет тканевую ишемию. Стероиды показаны на более поздних стадиях для лечения сывороточной болезни, но при устранении острой интоксикации они бесполезны.
По мнению автора, иссечение мягких тканей в месте укуса должно производиться только в определенных случаях: при тяжелой интоксикации; при локализации укуса на туловище; при отсутствии противоядия; если с момента укуса прошло не более часа; если нет анатомических противопоказаний. Операция должна проводиться хирургом или после консультации с ним. Кожа и подкожные ткани иссекаются в радиусе 3—4 см от следов укуса до глубины фасции. В течение 72 часов, если реципиентный участок не инфицирован, к нему подшивают расщепленный кожный лоскут. Кожу иссеченного участка, если она интактна, можно удалить и сохранить для дальнейшего использования в виде расщепленного или полнослойного трансплантационного лоскута. Huang и соавт. сообщают о хороших результатах раннего иссечения (не более 2 часов после укуса) даже при поражении верхних или нижних конечностей и пальцев. Надрез на латеральной и медиальной сторонах укушенного пальца может ослабить опухание и боль. Фасциотомия целесообразна только при наличии анатомических показаний или при синдроме повышения внутриполостного давления. Сообщение Class о радикальном лечении укусов ямкоголовых змей путем фасциотомии с применением стероидов (или без них) не вызывает доверия.
Sullivan и Russel в Аризонском университете продемонстрировали как invivo, так и invitro нейтрализацию змеиного яда очищенными иммунологическим методом поливалентными антителами IgG (T). Этот продукт может быть более эффективным, чем существующее сейчас противоядие, а главное — при его применении меньше вероятность развития анафилаксии и сывороточной болезни.
Осложнения
Одна из главных ошибок при лечении змеиных укусов — введение недостаточной дозы противоядия. В случае с ямкоголовыми змеями это часто приводит к некротизации и отторжению тканей. При отсутствии специфического противоядия или слишком позднем его введении могут наблюдаться обширный васкулит, некротизация и отторжение кожи и подкожных тканей.
После укусов гремучников и водяного щитомордника возможен фиброз. Позднее развитие фиброза и контрактуры особенно часто наблюдается вследствие укусов в кисть (как в ее тыльную сторону, так и в ладонь). Часто отмечается ограничение сгибательных и разгибательных движений. Фиброз является компонентом заживления и рубцевания. Лица, пострадавшие от укусов и принимающие р-блокаторы, более предрасположены к анафилаксии после введения противоядия.
Второй серьезной ошибкой является неоправданное введение противоядия.
Иммунизация
В публикациях, появляющихся время от времени в псевдонаучной и ненаучной литературе, сообщается о том, что у некоторых лиц, часто подвергающихся укусам ядовитых змей, развивается активный иммунитет и, кроме того, исследование их сыворотки якобы подтверждает наличие пассивного иммунитета. Подобные сообщения в лучшем случае анекдотичны и нередко изобилуют эмоциями. В ряде экспериментов с контролем были предприняты попытки выработать такой иммунитет у людей, однако все они оказались безуспешными. По крайней мере, 2 человека, лично известных автору, которые пережили множество укусов ядовитых змей, после каждого последующего инцидента страдали не меньше, а то и больше, чем после предыдущих.
Сообщения о благотворном воздействии давления или электрошока непосредственно на укушенное место или на пострадавшую конечность еще предстоит проверить.
Аспиды
У аспидов нет выдвигающихся изо рта передних клыков, поэтому им требуется больше усилий и времени для прокалывания кожи и впрыскивания яда. Яд аспидов блокирует ацетилхолиновые рецепторы в синапсах, и его действие не подавляется неостигмином. Ранние симптомы укуса — невнятная речь, птоз, расширенные зрачки, дисфагия и миалгия. Нередко они наблюдаются лишь через несколько часов после укуса.
Более поздние симптомы включают эйфорию, сонливость, страбизм, избыточное слюноотделение, спутанность сознания и рвоту. В отсутствие лечения смерть наступает через 8—24 часа из-за прогрессирующего паралича и остановки сердца и дыхания в результате поражения центральной нервной системы.
Яд аспидов всасывается быстро и действует на уровне нервно-мышечных контактов. Замедлить распространение яда с помощью механического воздействия (наложение жгута, надрез раны и отсасывание крови) не удается.
При укусах арлекинового кораллового аспида применяется специфическое противоядие из лошадиной сыворотки. Против яда аризонского аспида оно не действует. Проба на чувствительность к лошадиной сыворотке — обязательное условие применения противоядия, которое является единственным спасением в случае потенциально фатального укуса. Недавние эксперименты с использованием эдрофония (тензилон) для противодействия нейротоксической интоксикации ядом индийской кобры (Naja-naja) показывают, что при лечении укусов ядовитых змей "нейротоксической" группы, возможно, удастся эффективно применять антихолинэстеразу.
Неядовитые змеи
Укусы неядовитых змей представляют опасность только в случае инфицирования остающихся точечных ран. Неядовитые змеи имеют несколько рядов зубов, и на теле жертвы часто остаются их следы. Обычно бывает достаточно очищения, санации ран и противостолбнячной профилактики (по показаниям). Может быть показано и применение антибиотиков широкого спектра действия, поскольку во рту змеи находится настоящая коллекция микроорганизмов. Укус неядовитой змеи редко вызывает опухание, зуд и эритему. Это аллергическая реакция на змеиную слюну, и ее симптомы быстро купируются антигистаминовыми препаратами.
В недавних публикациях сообщается, что некоторые виды змей, ранее считавшихся неядовитыми, продуцируют небольшое количество несильного яда, вызывающего при укусе слабо выраженные симптомы интоксикации. Указаны следующие виды: лирообразные ужи (Trimorphodon), подвязочные змеи (Thamnophis) и остроголовые змеи (Oxybelis). При их укусах достаточно лечения местных симптомов.
2. ЖИЛАТЬЕ
Жилатье (Helodermasuspectum) — это медлительная и скрытная ящерица, обитающая на юго-западе США; в процессе эволюции в ротовой полости рептилии сформировалось восемь желез, продуцирующих яд. Выделяясь в ротовую полость, яд подтекает к верхушкам зубов по желобкам на их задней стороне. Из-за такого довольно примитивного и малоэффективного устройства ядовпрыскивающего аппарата эти рептилии вынуждены вцепляться в мягкие ткани жертвы и жевать их, чтобы ввести достаточное для иммобилизации количество яда. Чтобы оторвать жилатье от ее жертвы, приходится разжимать ее челюсти с помощью зажима, прута или ложки.