Патофизиология
Дремлющий вирус находится в слюнных железах животных, но обнаруживается также в кишечнике, поджелудочной железе, почечных канальцах, а иногда и в мозговом веществе надпочечников.
Распространение вируса начинается от точки инокуляции и идет по нервным волокнам в задние отделы спинного мозга и в головной мозг. Если место инокуляции находится в области лица, то вирус распространяется по черепным нервам.
Патогномоничным признаком бешенства являются тельца Негри, обнаруживаемые при аутопсии и локализующиеся в головном мозге животного, пораженного бешенством. Они имеют 0,5—10 мкм в диаметре, окрашиваются эозином и располагаются в цитоплазме нейрона. В наибольшем количестве они присутствуют в гиппокампе. Объектом вирусной инвазии является вся нервная система. Периваскулярная инфильтрация мононуклеарами приводит к демиелинизации, а также к очаговому воспалению и геморрагии. Это особенно выражено в базальных ганглиях и в спинном мозге.
До появления признаков бешенства животное несколько дней может быть носителем вируса; в течение этого времени, хотя вирус уже присутствует в слюне, поведение животного остается нормальным. Состояние бешенства становится очевидным лишь с изменением поведения животного, появлением слюнотечения и агрессивности.
Бешеная собака выглядит возбужденной, слабо лает и бесцельно бродит. Она без разбора набрасывается на всякое движущееся живое существо, что очень характерно для этого состояния. По мере прогрессирования болезни появляются дисфагия и судороги. В конце концов, паралич и ступор приводят к гибели животного.
Клиническая картина бешенства у человека
У непривитых индивидуумов частота возникновения заболевания вследствие укуса бешеного животного составляет (по разным данным) от 5 до 70 %, в среднем около 15 %.
Инкубационный период составляет 30—60 дней с колебаниями в пределах от 10 дней до 1 года. Продромальные симптомы включают головную боль, общее недомогание, боль в горле, кашель и слабую лихорадку. В месте укуса возникают покалывание, парестезия и острая боль. Далее наступает первая фаза болезни, для которой характерны возбуждение, страх и беспокойство. Часто имеют место быстрое и болезненное сокращение мышц глотки, водобоязнь и слюнотечение. Вначале водобоязнь проявляется при попытках проглотить жидкость, но позднее она возникает при взгляде на воду, шуме воды или даже при упоминании о воде. Может развиться паралич черепных нервов, а также генерализованная гиперактивность автономной нервной системы и гиперпирексия. Иногда на этой стадии возникают генерализованные судороги, которые могут закончиться апноэ и смертью. На второй стадии может развиться общий двигательный паралич, подобный синдрому Гийена—Барре или восходящему параличу Ландри. В отличие от столбняка тризм отсутствует. Обычно определяется повышенное количество лейкоцитов. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает увеличение протеина и мононуклеарный плеоцитоз.
Дифференциальный диагноз бешенства включает истерию вследствие укуса собаки, аллергический энцефаломиелит вследствие введения антирабической вакцины, полиомиелит, синдром Гийена—Барре, столбняк и алкогольный делирий.
Профилактика
Иммунизация до инфицирования. Необходимо знать эндемические очаги бешенства. Люди, ухаживающие за животными, а также охотники, собаколовы и ветеринары должны быть иммунизированы антирабической вакциной из диплоидных клеток человека. Вакцина в дозе 0,1 мл вводится внутрикожно или внутримышечно в область дельтовидной мышцы; вакцинация проводится в 1-й, 7-й и 21-й или 28-й день. Повторная иммунизация (однократная доза в 0,1 мл) осуществляется каждые 1—2 года. Если используется внутрикожный путь введения, то серия из трех доз должна быть полностью введена не менее чем за 30 дней до предполагаемого контакта с животными. При внутрикожном введении вакцины из диплоидных клеток человека накоплению антител в сыворотке крови может помешать химиопрофилактика малярии.
Лечение — профилактика после заражения
Решение о проведении постэкспозиционного лечения должно приниматься немедленно: чем позднее назначается лечение, тем меньше его эффективность.
Профилактические мероприятия после экспозиции состоят в тщательной обработке раны, предупреждении столбняка и инфекционных осложнений, а также в проведении активной и пассивной иммунизации.
Физическая и химическая очистка раны является эффективным методом удаления вируса бешенства из области инфицирования. Пораженную область промывают мыльной водой и тщательно ополаскивают чистой водой или солевым раствором для удаления остатков мыла, а затем обрабатывают 40—70 % спиртом, настойкой (или водным раствором) йода или 0,1 % хлоридом бензалкония.
Для активной иммунизации в настоящее время рекомендуется антирабическая вакцина из диплоидных клеток человека, а для пассивной иммунизации — антирабический иммуноглобулин.
Активная иммунизация проводится после укуса больного животного. Пассивная иммунизация рекомендуется в том случае, когда подозреваемое животное бешеное или может оказаться таковым. Сочетание пассивной и активной иммунизации является наилучшей постэкспозиционной профилактикой.
Иммуноглобулин, используемый для пассивной иммунизации, является человеческим антирабическим глобулином, извлеченным путем холодного фракционирования с этанолом из плазмы гипериммунизированных доноров (людей).
Вакцина выпускается в ампулах по 2 мл (300 ЕД) или 10 мл (1500 ЕД) и поступает из Центра по изучению бешенства, а также из департаментов здравоохранения всех штатов. Ее доза составляет 20 ЕД/кг. Половина дозы вводится в область вокруг раны, а другая половина — в мышцу ягодицы.
Введение антирабической вакцины сопровождается у большинства пациентов быстрым накоплением антител с высоким титром; нейропаралитические осложнения и анафилактические реакции наблюдаются редко. Даже местные и системные побочные эффекты отмечаются нечасто и бывают очень слабыми. Вакцинация проводится в течение 28 дней и состоит из 5 внутримышечных инъекций вакцины по 1 мл. При последующей вакцинации определяются титры антител; если они остаются низкими, то показана ревакцинация.
В США ежегодно прививаются против бешенства примерно 20 000 человек.
В будущем вакцину из клеточной культуры может заменить очищенная антирабическая вакцина; она вводится в 6 дозах по 0,1 мл в 1-й, 3-й , 7-й, 14-й, 28-й и 91-й день.
Передача вируса от человека человеку теоретически возможна, так как его можно выделить из слюны инфицированного больного. Сообщалось о передаче бешенства при пересадке роговицы.
Бешенство является заболеванием, подлежащим регистрации. Должно быть организовано наблюдение за подозреваемым животным в течение 2 недель. Выживание животного в течение этого срока указывает на то, что оно не было поражено бешенством. Если животное пало по какой-либо причине, то должно быть проведено исследование его головного мозга. Обычно такое исследование осуществляется в лаборатории департамента здравоохранения в каждом штате. Дикое животное, напавшее на человека, должно быть поймано и умерщвлено, его голову следует направить в лабораторию для исследования головного мозга на наличие телец Негри.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.