Смекни!
smekni.com

Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки (стр. 3 из 7)

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Обоснование предварительного диагноза:

Диагноз – Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.

Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).

Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.

Сопутствующие заболевания

Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:

Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.

Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

План обследования больного

Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения наличия или отсутствия признаков воспаления, выявления острофазных явлений, сгущения крови.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, АСТ, АЛТ, α - амилаза), для исключения патологий со стороны печени и желчных путей, почек; для установления степени активности воспалительного процесса.

Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и установления степени активности воспалительного процесса.

Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

ЭКГ – с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Рентгенография органов грудной клетки – с целью контроля за органами дыхания, а также с целью исключения отдалённых метастазов.

УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, а также органов забрюшинного пространства (в частности почек) – с целью исключения патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства, а так же с целью исключения отдалённых метастазов.

Ректороманоскопия в recti – с целью исключения нового опухолевого процесса.

Сигмоскопия через колостому – с целью исключения нового опухолевого процесса.

Консультация офтальмолога с целью коррекции остроты зрения.

Определение группы крови и резус-фактора.

Результаты лабораторного и инструментального исследования больного


Общий анализ крови

Компоненты крови 22.01.08. Норма Единицы измерения
Гемоглобин 146 132-164 г/л
Цветной показатель 0,93 0,85 – 1,05 -
Эритроциты 4,7 4,5-5,1 1012/л
Лейкоциты 5,2 4,78-7,68 109/л
Сегментоядерные нейтрофилы 60 47 – 72 %
Лимфоциты 19 18 – 40 %
Моноциты 6 2 – 9 %
СОЭ 17 менее 16 мм/час

Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови.

Компоненты крови 22.01.08. Нормальные показатели Единицы измерения
Общий белок 74 65-85 г/л
Мочевина 11,1 2,5-8,3 ммоль/л
Билирубин 13,3 8,5-20,5 мммоль/л
Глюкоза 5,4 3,5-5,5 ммоль/л
АСТ 44,3 до 0,42 ед/л
АЛТ 43,5 до 0,42 ед/л
α - амилаза 71,8 16-32 г/л

ПТИ - 100% (норма 80-105%)

Фибриноген - 6,1% (норма 2-4%)

Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня мочевины, АСТ, АЛТ, α - амилазы, фибриногена.


3. Общий анализ мочи

Показатели мочи 22.01.08. Нормальные показатели
Количество 100 мл -
Прозрачность прозрачная Прозрачная
Реакция кислая слабокислая
Цвет светло-желтая соломенно-желтый
Плотность 1018 1015-1025
Белок 0,099 г/л отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты 0-1 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 0-1 в поле зрения

Слизь +

Соли +

Бактерии - нет.

Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,099 г/л).

4. Анализ крови на RW (22.01.08 г): отриц.

5. Анализ ЭКГ (23.01.08 г)

ФИО: Осипов Александр Сергеевич.

Ритм: синусовый.

Ритм: правильный.

ЧСС – 86 ударов в минуту.

Угол £ = 300 – нормальное расположение электрической оси сердца.

Зубец Р: длительность – 0,1с.

Амплитуда 2мм

в I, II, III, aVF, V2 - V6 - положительный

в aVR, aVL, V1 - отрицательный

Интервал PQ: длительность - 0. 20 с.

Комплекс QRS: длительность - 0.04 с.

Зубец Q: длительность 0.02 с.

Амплитуда не превышает ¼ высоты зубца R

Зубец R.

В отведении II амплитуда 9 мм, в III - 3 мм, в aVF – 6 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 6 мм, в V6 - 4 мм. Продолжительность зубца R во всех отведениях не более 0,3 с.

Зубец S.

В отведении II амплитуда 4 мм, в aVL - 5 мм, в V1 - 2 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 4 мм, в V6 - 5 мм.

Сегмент ST.

На изолинии, ровный во всех отведений. Длительность - 0,14 с.

Зубец Т.

Положительный в отведении I, II, III, aVF, VI, V2,V3,V4,V5,V6.

Амплитуда в отведении II - 3 мм, длительность - 0,12 с.

Интервал Q-T: продолжительность - 0,2 с.

Интервал R-R: продолжительность - 1,0 с.

Заключение: признаки очаговой патологии не выявлены.

6. Рентгенография ОГК (23.01.08 г) - без патологии.

7. УЗИ брюшной полости (23.01.08 г)

Печень не увеличена, контуры ровные. Эхогенность паренхимы усилена.

Желчный пузырь – средних размеров, ближе к шейке изогнут; стенки – уплотнены.

Холедох – 4 мм, свободен.

V. portaе – 9 мм.

Поджелудочная железа: головка около 20 мм, тело 13 мм, хвост 23 мм. Эхогенность паренхимы средняя. Структура однородная, контуры чёткие.

Селезёнка – размер 110×51 мм, контуры ровные, эхогенность средняя, структура не изменена.

Левая почка 116×50 мм, правая - 109×50 мм, расположены правильно, контуры ровные. Паренхима приблизительно 20 мм толщиной. Почки подвижны.

Надпочечники не увеличены.

Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы в норме.

Заключение: Диффузные изменения в печени.

8. Ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии.

9. Сигмоскопия (24.01.08 г)

Аппаратом сигмовидная кишка осмотрена на 35 см, визуально ещё дополнительно около 10-12 см, стенки слизистой оболочки кишки не изменены, место кисетного шва не визуализируется.

Заключение: Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

10. Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам.

11. Группа крови и резус-фактор: АВ (IV) четвертая, резус-фактор положительный.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.