МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра: “Клинической онкологии”
Заведующий кафедрой клинической онкологии: д. м. н., профессор
Преподаватель: д. м. н., профессор
История болезни № 544
Отделение ООД № 2, палата № 411
Клинический диагноз
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Куратор: студентка V курса гр. - -
Время курации: с 11.02.08 г. по 18.02.08 г.
г. Пенза, 2008 год
Паспортная часть
Ф. И.О.: - -
Возраст: 15.08. 1934 г. (73 года)
Пол: мужской
Место жительства: Пензенская область, г. Сердобск, ул. - -
Место работы: пенсионер
Профессия: наладчик
Группа крови: АВ (IV) четвёртая, резус-фактор положительный
Непереносимость лекарственных препаратов: нет
Дата и час поступления: 21.01. 2008 в 10: 25
Дата выписки: 19.02. 2008
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
С января 2007 года больного стали мучить стойкие запоры, которые плохо поддавались диетическому и медикаментозному лечению. Кроме того, иногда они сопровождались чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. После обильного отхождения газов эти симптомы на время уходили. Больной долгое время никуда не обращался. В августе 2007 года больного стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. Больной обратился сначала в поликлинику по месту жительства. А уже оттуда был направлен в Пензу (в ОКБ имени Н.Н. Бурденко) для прохождения обследования. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки. Из Областной Клинической Больницы имени Н.Н. Бурденко больной был направлен в ООД, где находился на стационарном лечении с 23.08. 2007 г. по 13.09. 2007 г.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью.
Послеоперационный период протекал без осложнений, больной чувствовал себя удовлетворительно. На тот момент больному проводилась общеукрепляющая посиндромная терапия: поляризующие смеси с сердечными гликозидами, витамины В, С, анальгетики, спазмолитики, антибактериальные препараты. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Больной выписан из ООД через 14 дней после операции на амбулаторное лечение. Срединная рана зажила первичным натяжением. В декабре 2007 г. появились боли в стоме при дефекации. В настоящее время поступил для решения вопроса о закрытии стомы.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Больной родился 15.08.34 г. в Пензенской области г. Сердобске. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. В семье - первый ребёнок по счёту (имеет младшего брата), близнецом не является. В настоящее время проживает в г. Сердобске, место жительство никогда не изменял. Служил в армии в Москве с 1954-1956 гг. Образование среднее специальное. Работал 38 лет на Сердобском Машиностроительном заводе, наладчиком. На пенсии с 1992 года.
Семейно-половой анамнез
Начал вести половую жизнь с 18 лет. Женат, имеет одного ребёнка (дочь).
Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в однокомнатной квартире вместе с женой. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывал.
Вредные привычки: Начал курить в 1955 году (в 21 год), выкуривал около 5-7 сигарет в день. Бросил курить в октябре 1968 года по рекомендации родственников. Употребление алкоголя умеренное (по праздникам - бокал вина). Приём наркотиков отрицает.
Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИ, правосторонняя пневмония (1995 г) С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Травм, ранений, контузий не было. Наличие инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция) отрицает. Гемотрансфузии не было.
Операционный анамнез: Аппендэктомия, выполненная по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г). Резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью (август 2007 г).
Эпидемиологический анамнез: Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова, больному не производилось. Регулярно посещает стоматолога.
Аллергический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больной отрицает.
Наследственность: У дедушки больного по материнской линии был рак толстой кишки.
Факторы риска развития онкопроцесса: Мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Объективное исследование больного (Status praesens objectivus)
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36.6 0С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 155 см, вес 54 кг. Больной нормостенического типа телосложения (над - и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой, расположение рёбер косонисходящее, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3).
Кожный покров умеренно влажный, бледно - розового цвета. Его эластичность сохранена, кровоизлияний, язв, “сосудистых звёздочек” нет. Имеется рубец длиной около 6 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома. Тургор кожного покрова сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры белые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.
Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки расположены симметрично (нижний угол правой лопатки располагается на уровне нижнего угла левой лопатки).
Суставы правильной формы, движения в полном объёме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Система органов дыхания
Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.д.еформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Гортань нормальной формы. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий.
Грудная клетка правильной формы, симметрична, нормостенического типа (над - и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой, расположение рёбер косонисходящее, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол прямой, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3). Выраженного искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки составляет 82 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек лёгких
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | |
Ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4,1 см справа и 4,2 слева.
Результаты топографической перкуссии:
| Нижняя граница: | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии – 6,2 см справа и слева.