Под действием провоцирующих факторов (например, после дегидратации) отмечается тенденция к олигурии, моча приобретает бурый («толченый кирпич») цвет, обусловленный наличием в ней большого количества уратов. Возможен транзиторный подъем АД. После первых подобных эпизодов диурез восстанавливается, цвет мочи нормализуется в течение 24 часов, и в связи с этим данный «стертый» вариант течения острой мочекислой нефропатии, как правило, своевременно не распознают. Это приводит к нарастанию нарушения обмена мочевой кислоты (гиперурикемия становится стойкой) и развитию хронических форм уратной нефропатии, таких, как хронический уратный тубуло-интерстициальный нефрит, уратный нефролитиаз. Необходимо подчеркнуть, что острая уратная нефропатия, как и другие варианты подагрической почки, может дебютировать задолго до первой атаки суставной подагры.
6. ДИАГНОСТИКА
Диагностика острой уратной нефропатии обычно не вызывает затруднений при соответствующей «настроенности» врача и детальном изучении анамнеза. Как правило, удается выявить какой-либо из провоцирующих развитие острой уратной нефропатии факторов. К ним относятся:
· у больных злокачественными опухолями -- предшествующий сеанс
химио- и/или лучевой терапии (следует иметь в виду возможность
спонтанного развития синдрома лизиса опухоли);
· дегидратация («форсированный» диурез после приема тиазидовых
или петлевых диуретиков, обильное потоотделение при интенсивных
анаэробных физических нагрузках, посещении сауны / бани);
· употребление большого количества пищевых продуктов, содержащих
пуриновые основания (говядина, конина, баранина, бобовые, томаты,
шпинат);
· алкогольный эксцесс (наиболее опасными считают пиво, особенно
темные сорта, и красное вино);
· прием нестероидных противовоспалительных препаратов / ненаркотических анальгетиков, особенно в больших дозах.
Необходимо выполнение общего анализа мочи, мониторинга показателей биохимического анализа крови (урикемии, креатининемии, калиемии. натриемии, фосфатемии и кальциемии) и определения расчетной скорости клубочковой фильтрации. При проведении пробы Реберга у больных без анурии может быть оценена суточная экскреция мочевой кислоты с мочой. Характерных признаков острой уратной нефропатии, регистрируемых с помощью визуализирующих методов обследования, не описано, хотя ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей необходимо для исключения уратного нефролитиаза. Если наличие острой уратной нефропатии не вызывает сомнения и других причин острой почечной недостаточности не предполагают, то биопсия почки нецелесообразна.
7. ЛЕЧЕНИЕ
При острой уратной нефропатии необходимо добиться нормализации сывороточной концентрации мочевой кислоты, в связи, с чем пациентам показано назначение ингибитора ксантиноксидазы — аллопуринола. Следует иметь в виду, что применение аллопуринола может сопровождаться усилением обструкции почечных канальцев за счет преципитации в них предшественников мочевой кислоты — гипоксантина и ксантина. Назначение аллопуринола должно осуществляться с осторожностью при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации. Примерно у 5% пациентов, которым назначают аллопуринол, возникают нежелательные явления — зудящая кожная сыпь, фотосенсибилизация, диарея, головная боль, — становящиеся причиной отмены препарата. У пациентов, которым аллопуринол из-за развития нежелательных явлений был отменен, а в последующем вновь назначен, может развиваться системная лекарственная реакция, включающая близкую к гектической лихорадку, эксфолиативный дерматит, лейкемоидную реакцию, синдром печеночного цитолиза и нарастающую почечную недостаточность, а также органный васкулит (обусловленный продукцией АNСА, исчезающих при своевременной отмене препарата).
Хорошо известно, что значительному снижению частоты нежелательных явлений, вызванных приемом аллопуринола, способствует достаточная гидратация организма. Кроме того, при отсутствии тенденции к дефициту объема циркулирующей крови и воды уменьшается вероятность развития собственно острой уратной нефропатии, в том числе в рамках синдрома лизиса опухоли. В связи с этим перед химиотерапией и в течение нескольких суток после очередного ее сеанса целесообразно обильное питье в сочетании с инфузиями физиологического или солевых растворов из расчета 2,5—3 л/м2 поверхности тела/сутки. (Следует помнить, что подобный режим гидратации может быть опасным в связи с риском перегрузки объемом и развития отека легких у пациентов с легочной гипертензией и/или левожелудочковой сердечной недостаточностью любого происхождения.) Инфузия натрия бикарбоната, направленная на увеличение рН крови у больных злокачественными опухолями, которым проводят химиотерапию, обоснована ввиду ее способности увеличивать почечный клиренс мочевой кислоты и предупреждать ацидоз, возникающий у них вследствие многократной рвоты и диареи.
Альтернативой аллопуринолу, позволяющей уменьшить сывороточную концентрацию мочевой кислоты, является ставшая доступной в последние 5—10 лет рекомбинантная уриказа (расбуриказа). Применение расбуриказы сопряжено с меньшим числом нежелательных явлений, чем лечение аллопуринолом. Как показали контролируемые исследования, включавшие преимущественно пациентов со злокачественными опухолями крови и лимфатической системы и максимальным риском развития синдрома опухолевого лизиса и острой уратной нефропатии, рекомбинантная уриказа приводит к более быстрому снижению урикемии (в течение первых 4 часов после первой инфузии — на 86%), чем аллопуринол, обусловливающий уменьшение этого показателя за это же время лишь на 14%. Величина урикемии, которой удается достичь при использовании расбуриказы, почти в три раза при применении аллопуринола. Установлено, что эффективность и безопасность применения расбуриказы не зависят от степени ухудшения почечной функции. Существенно затрудняет широкое распространение расбуриказы в клинической практике необходимость исключительно парентерального введения, пероральные формы в настоящее время еще не получены.
Острая уратная нефропатия, как правило, сопровождается гиперкалиемией. При ее развитии необходима инфузия 50 мл 50%-ного раствора глюкозы и 15 единиц инсулина в течение 60 минут. Допустимо одновременное применение петлевых диуретиков, хотя их использование при острой уратной нефропатии опасно из-за возможного усугубления обструкции почечных канальцев уратами. Если величина сывороточной концентрации калия превосходит 5 мЭкв/л, необходима инфузия 50%-ного раствора глюкозы и 15 единиц инсулина в сочетании с кальция глкжонатом (10—30 мл 10%-ного раствора медленно). При необходимости возможны повторные инфузии растворов глюкозы и инсулина. При развитии олигоанурии, а также при гиперкалиемии более 7,0 мЭкв/л, показано экстренное проведение гемодиализа.
8. ПРОГНОЗ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Прогноз при острой уратной нефропатии определяется в первую очередь заболеванием, на фоне которого она развивается. Очевидно, что смертность наиболее велика при злокачественных опухолях, хотя синдром лизиса опухоли, возникший в процессе лечения гемобластозов или лимфом, если не требует радикальной смены режима химио- или лучевой терапии и не сопровождается необратимым ухудшением функции почек, то далеко не всегда отрицательно влияниет на выживаемость. При развитии хронической формы уратной нефропатии почечная недостаточность, как правило, прогрессирует медленно, но существенно возрастает риск сердечнососудистых осложнений.
Перспективы в лечении и предупреждении острой уратной нефропатии определяются разработкой новых селективных блокаторов синтеза мочевой кислоты и методов аферезного лечения, позволяющих элиминировать из плазмы крови избыток мочевой кислоты и ее солей.
9. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1. Мониторинг диуреза, общего анализа мочи, показателей, характеризующих функцию почек (креатининемии, калиемии, скорости клубочковой фильтрации), урикемии.
2. По возможности — отмена петлевых и тиазидовых диуретиков.
3. При калиемии, превышающей 6,5 мЭк/л, — экстренный гемодиализ.
4. Купирование сопутствующего острой уратной нефропатии повышения артериального давления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нефрология: неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М. : ЭКСМО, 2010 г.
2. Нефрология : учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М. : Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.