В первые три дня после выписки из родильного дома участковый врач и медицинская сестра этого участка должны посетить ребенка. Ребенка осматривают, дают советы по уходу и вскармливанию. Медицинская сестра обучает мать проведению гигиенической ванны новорожденному в домашних условиях.
На протяжении всего периода новорожденное, т. е. на первом месяце жизни, продолжается тщательное наблюдение за развитием ребенка. Врач и медицинская сестра посещают его через каждые 7—10 дней. В конце 1-го месяца мать с ребенком приглашают в детскую поликлинику. Ребенка взвешивают и производят все антропометрические измерения. При необходимости проводят контрольное кормление, чтобы выяснить, хватает ли ребенку материнского молока. Дают подробные советы по организации питания, проведению прогулок; мать знакомят с основными элементами проведения массажа. Патронаж новорожденных является одним из важнейших мероприятий в деле охраны здоровья детей.
НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК И УХОД ЗА НИМ
Недоношенными считаются дети, родившиеся раньше срока — на 28 —38-й неделе, имеющие массу тела менее 2500 г, а рост — менее 45 см. Прерывание беременности в первые 28 нед, когда плод еще нежизнеспособен, считается абортом (выкидышем). Недоношенные дети занимают особое место среди новорожденных и составляют от 5 до 8% родившихся. В структуре детской смертности они занимают 48 — 68%. Мертворождаемость при невынашиваемости беременности в 8 — 13 раз больше, чем при донашиваемости. У недоношенных детей значительно чаще встречаются пороки развития. Дети, родившиеся с массой тела меньше 1500 г, нередко имеют симптомы неврологических нарушений.
Выхаживание недоношенных детей представляет собой трудную задачу, однако в специализированных отделениях с успехом выхаживают даже глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела меньше 1000 г.
Причины невынашиваемости различны: патология половых органов (гипофункция яичников, аборты, воспалительные процессы), токсикозы беременности, заболевания внутренних органов (сердца, почек, печени и др.), инфекционные болезни, психические и физические травмы, криминальные вмешательства, употребление родителями, особенно матерью во время беременности, алкоголя и никотина.
У недоношенного ребенка (рис. 1) наблюдается функциональная незрелость всех органов и систем. Основные признаки недоношенности следующие: кожа дряблая, морщинистая, покрыта пушковыми волосами, резкая физиологическая эритема, позже — выраженная желтуха, склонность к отекам кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияниям. Подкожная клетчатка у недоношенных развита слабо. Тургор тканей снижен. Окружность головы больше окружности грудной клетки, кости черепа подвижны и находят одна на другую. Хрящи ушных раковин мягкие, пупочное кольцо расположено в нижней трети живота, у девочек зияет половая щель из-за недоразвития больших половых губ, у мальчиков яички часто не спущены в мошонку. Дыхание неравномерно по ритму и глубине, прерывается паузами, судорожными вдохами, легко возникают приступы асфиксии. Если ребенок родился раньше срока на 1 — 1 !/г мес, то дыхание выравнивается к концу 1-го месяца, при большей степени недоношенности—к 3 — 4-му месяцу жизни. Сердечнососудистая система обнаруживает меньшую незрелость, но любой раздражитель (кормление и др.) вызывает учащение числа сердечных сокращений. Обменные процессы характеризуются большой лабильностью, недоношенные дети плохо адаптируются к условиям окружающей среды, легко охлаждаются и перегреваются вследствие несовершенства терморегуляции.
Недоношенные дети обычно тяжело переносят любое заболевание, они склонны к развитию рахита, анемии, гипотрофии, острым респираторным заболеваниям, пневмонии, сепсису. Однако при правильном уходе, вскармливании и воспитании большинство недоношенных детей на протяжении первых двух лет жизни по физическому развитию догоняю! сверстников, родившихся доношенными. Частые и длительные заболевания задерживают физическое и психическое развитие таких детей. При правильном уходе и воспитании недоношенные дети начинают ходить в возрасте 12—15 мес, говорить отдельные слова — в 11 — 14 мес.
Недоношенным детям с момента рождения необходимо обеспечить: 1) уход с соблюдением условий асептики; 2) правильный температурный режим, исключающий перегревание и охлаждение организма; 3) вскармливание грудным молокам; 4) предупреждение инфицирования. Персонал, обслуживающий недоношенных детей, должен иметь специальную подготовку. Необходимые условия для недоношенного ребенка создаются в кувезе («Инка», «Медикор», «Асепта»), при его отсутствии — в кроватке-грелке с электрическим подогревом либо при согревании грелками (температура воды в грелке не должна превышать 60 — 65 °С). Температура в комнате должна быть 25-26°С.
Вскармливание недоношенных детей связано со многими трудностями, так как такие дети имеют низкую толерантность к пище при большой потребности в основных ее компонентах. Кормлению могут препятствовать слабость ребенка, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, легко возникающая асфиксия во время кормления. Первое кормление недоношенных проводят через 12 — 24 ч после рождения. Если ребенок родился с тяжелой асфиксией, массой тела менее 1200 г, кормление начинают через 36 — 48 ч. До первого кормления назначают 5 — 10% раствор глюкозы через зонд или внутривенно из расчета 30 — 60 мл на 1 кг массы тела.
Кормить недоношенных детей начинают с небольших количеств грудного сцеженного молока. С каждым днем количество молока увеличивается, к 15-му дню жизни оно составляет в сутки 1/7 массы тела, а к концу 1-го месяца — 5 массы тела. Промежутки между кормлениями составляют 2 — 21/2 — 3 ч с обязательным ночным перерывом на 4 — 6 ч. В возрасте 3 мес при достаточной прибавке массы тела переходят на 6 кормлений в сутки через З ч. В первые дни после рождения молоко дают из бутылочки. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов у недоношенных детей их кормят через зонд (рис. 2); детей с массой тела 1700 — 2000 г можно прикладывать к груди матери. Если ребенок не высасывает из груди необходимое количество молока, то назначают докорм сцеженным молоком из бутылочки.
При смешанном и искусственном вскармливании применяют смеси «Малютка», с 3 мес — «Малыш»; если этих смесей нет, назначают кефир, ионит-ное молоко. Многие недоношенные дети быстро прибавляют массу тела при кормлении только грудным молоком. Если ребенок медленно прибавляет в массе, то его питание дополняют продуктами, содержащими белок, но начинают не раньше 15 —20-го дня жизни. Для насыщения пищи белком используют кефир, творог. В возрасте 1 мес детям, имеющим массу тела не менее 1800 г, дают соки, начиная с 5 —10 капель и постепенно увеличивая их количество. Прикорм назначают в более ранние сроки, чем доношенным детям: с 3 мес — яичный желток, с 4 мес — овощное пюре или кашу, в 5 мес дают уже 2 прикорма, с 6 мес — бульон, с 6/2 мес — мясной фарш.
Специфическую профилактику рахита кальциферолом (витамином О) проводят с 3-недельного возраста. С 3 мес дают рыбий жир, начиная с 1—2 капель до 1/2— 1/4 чайной ложки 2 раза в день.
Ванны недоношенным детям после отпадения остатка пупочного канатика делают ежедневно, температура воды составляет 37,5 — 38 °С. Прогулки разрешают при температуре не ниже — 5°С детям старше 1 мес с массой тела не ниже 2000 г. Продолжительность прогулки от 10 мин до 1/2 — 2 ч. С 2— 3-месячного возраста показаны воздушные ванны, массаж, гимнастика.
Транспортировка недоношенного ребенка из родильного дома в больницу или другое детское учреждение всегда связана с воз можными неблагоприятными последствиями, так как при неправильной перевозке возможны охлаждение, приступ асфиксии, срыгивание (рвота) с аспирацией рвотных масс. Для предупреждения указанных осложнений необходимы следующие меры: согревание, для чего недоношенного ребенка завертывают в байковое и ватное одеяло, между которыми укладывают грелку; необходимо иметь запас кислорода (в кислородной подушке или баллоне); транспортировку следует производить не ранее чем через 1 ч после кормления. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, перед транспортировкой делают инъекции кофеина, кордиамина или этимизола. Во время транспортировки ребенка держат на руках, охраняя его от толчков и сотрясений и постоянно наблюдая за его состоянием. Для транспортировки недоношенных, детей можно использовать небольшие переносные инкубаторы отечественного производства.
Каждый ребенок развивается по-своему, с рядом присущих только ему особенностей. Однако в темпах развития можно отметить определенные закономерности. Для опенки физического развития ребенка имеют значение масса тела, рост, окружность грудной клетки и головы.
Во внутриутробном периоде физическое развитие плода характеризуется интенсивным ростом, постепенно замедляющимся к моменту рождения. Длину тела плода ориентировочно можно определить следующим образом: до V месяца беременности включительно рост (в сантиметрах) равен числу месяцев внутриутробного развития, возведенному в квадрат (пример: в 3 мес внутриутробного развития длина плода составляет 32 = 9 см). С VI месяца беременности рост плода в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5 (в 7 мес длина тела плода составляет 7•5 = 35 см).
Увеличение массы тела и роста в грудном возрасте. Масса тела здорового доношенного ребенка равна в среднем 3400 — 3500 г для мальчиков и 3200 — 3400 г для девочек. Но могут быть значительные колебания в сторону как ее уменьшения, так и увеличения. При многоплодной беременности масса тела новорожденных бывает значительно ниже — 1200 — 2000 г. Дети повторнородящих женщин по массе и росту обычно более крупные, чем дети первородящих. Имеют значение индивидуальные особенности родителей, их возраст, здоровье, социально-бытовые факторы. За последние годы показатели физического развития детей в нашей стране значительно повысились, нередко рождаются дети с массой тела 4000 г и более. В первые дни после рождения масса ребенка уменьшается примерно на 150 — 200 г. Это снижение массы тела, как правило, закономерно и не считается патологическим; оно называется физиологической убылью массы. Снижение массы продолжается 3 — 4 дня, наибольшая потеря ее происходит на 1 —2-й день жизни ребенка. После 4 —5-го дня масса тела снова увеличивается и достигает первоначального уровня к 7—10-му дню жизни. После периода новорожденное™ начинается энергичное увеличение массы тела ребенка (табл. 1).