Эту же мысль можно высказать несколько иначе. Участок легкого, где выслушиваются хрипы, следует рассматривать как «проблемный». Но ни отсутствие, ни наличие хрипов не может рассматриваться как специфичный (значимый) симптом в дифференциальной диагностике пневмоний.
4.Любой человек знает, что вероятность встретиться с хамством в транспорте гораздо выше, чем возможность встречи с летающей тарелкой. Этот принцип встречаемости врач постоянно держит в уме. Например, у человека после 60 лет с жалобами кардиального характера гораздо вероятнее ИБС и АГ, нежели миокардит или острая ревматическая лихорадка. Данный принцип можно выразить в тавтологической форме: «Частые болезни врач встречает практически ежедневно, а редкие — лишь иногда». В подборе наиболее вероятной диагностической гипотезы принцип встречаемости играет немалую роль и должен неизменно присутствовать в сознании врача.
5.Нередко у пациента имеются 2-3 и более болезней одновременно, что создает значительные трудности уже на этапе поиска и анализа первичной информации. Тем не менее, следует всегда поначалу стремиться объединить имеющуюся симптоматику в рамках одной болезни, объяснить все явления одним патологическим процессом. Другими словами, ставить диагнозы двух и более болезней следует лишь тогда, когда наличествующие симптомы не укладываются в одну нозологическую форму с возможными осложнениями.
6.Этап сбора и обработки данных о больном предполагает обязательное включение таких моментов мышления, как анализ и синтез.
Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение каких-то признаков для их изучения в отдельности как частей целого.
Аналитический метод мышления играет огромную роль, которую трудно переоценить. Ведь восприятие предмета в целом дает весьма яркое и богатое, но почти всегда поверхностное впечатление. Анализ абсолютно необходим в диагностике. Заболевания человека представляют сложную картину в виде пестрой мозаики. Вдобавок к этому существуют параклинические данные, поэтому порой показатели, подлежащие оценке, исчисляются десятками.
Путем анализа различные представления подводятся под соответствующие понятия. В силу этого анализ совершенно необходим для выделения наиболее существенных симптомов. Вслед за анализом наступает черед синтеза.
Синтез — есть мысленное воссоединение частей целого. Это присоединение различных представлений и понятий друг к другу и понимание их многообразия в едином акте познания.
Мышление без синтеза также невозможно вообразить, как кирпич, падающий вверх. Среди всех восприятий, которые нашему разуму предоставляются органами чувств, связь есть единственное, что не дается объектом. Мы ничего не можем представить себе в объекте познания связанным, прежде чем не свяжем наши ощущения в сознании и мышлении. Эта связь осуществляется только субъектом, т. е. врачом, который осмысливает объект — пациента с его страданиями.
Синтез позволяет формировать понятия более высокого порядка и связывать их в суждения. Но диагностическое мышление было бы неполным и несовершенным, если бы мы не провели семиотический анализ по крайней мере наиболее существенных симптомов. Поэтому за первичным синтезом наступает черед патогенетической оценки симптомов, что можно рассматривать как анализ на более высоком уровне.
Анализ легче, нежели синтез, поддается расчленению и детализации. Он начинается с перечисления всех сведений, которые собраны врачом о больном. Здесь очень важна последовательность и методичность опроса и осмотра (как учит пропедевтика), чтобы затем легче провести следующий этап — группирование симптомов по степени их важности, существенности. Эта группировка одновременно означает разделение признаков по их диагностической значимости. Следовательно, анализ с самого начала включает элементы синтеза.
В целом анализ и синтез можно представить как сиамских близнецов. Они являются разными людьми с определенными психическими оттенками, разделить которых невозможно, ибо у них единая система кровообращения. Относительно диагностического мышления анализ и синтез выполняют огромную черновую работу, которая в конечном итоге заключается в выделении блоков (понятий и суждений), которыми мышление воспользуется далее.
7. Итогом деятельности анализа и синтеза должно быть выделение следующих категорий (блоков), которые позволяют грамотно и экономно проводить дальнейший диагностический процесс. Итак, необходимо выделить:
• ведущий морфологический синдром;
• ведущий патогенетический (патофизиологический) синдром;
• специфический симптомокомплекс;
• преобладающий синдром функциональных изменений.
Роль и значение этих феноменов для клинического мышления будут рассматриваться с разных точек зрения в ходе дальнейшего изложения. Пока следует отметить главное. Все указанные синдромы не так уж часто обнаруживаются одновременно у конкретного пациента. Однако их поиску и выделению необходимо уделять основное внимание. Наличие хотя бы одного из этих блоков мышления даст врачу рычаг, с помощью которого тот, подобно Архимеду, будет совершать работу, непосильную без подобного рычага. Как невозможно построить здание на песке, так немыслимо без указанных категорий установить верный диагноз.
Логика невидимым образом пронизывает и пропитывает всю врачебную деятельность. «Логика не изобретает сама и не предписывает законов правильного мышления, но она дает возможность осознать их... Логика не учит мыслить, но она учит познавать формы и закономерности мышления и этим создает основу для мышления» (Б. Фогараши).
В повседневной практике врачами неосознанно применяются логические законы и строятся разнообразные умозаключения (силлогизмы). Использование логики в процессе диагностической и лечебной деятельности собственно и называется клиническим, врачебным мышлением. Даже такая форма, как эпикриз, представляет собой энтимему (сокращенный силлогизм). Все эпикризы пишутся по нижеприведенной схеме.
У больного при обследовании выявлены признаки а, б, в, г, д. На основании этого поставлен диагноз Е. В такой форме энтимемы указаны меньшая посылка и заключение. Пропущена большая посылка (она подразумевается), что наличие признаков а, б, в, г, д характерно для болезни Е.
Логике в программе обучения в медицинских вузах отводится недопустимо малое место, и требуется несколько лет практической деятельности, чтобы начать понимать, что такое клиническое мышление. Указанную прореху в образовании легко закрыть путем самообразования. Не берусь утверждать, что учебник логики представляет собой занимательное чтение. Однако могу со всей смелостью постулировать, что учебник по анатомии является вообще-то более скучной книгой. Тем не менее, необходимость знания анатомии для врача ни у кого не вызывает сомнения. Относительно логики мнение, как мне кажется, далеко не столь единодушно.
Врачебное мышление — один из самых сложных видов интеллектуальной деятельности. Помимо сугубо гносеологических трудностей в клиническое мышление неизбежно примешивается человечески-эмоциональный фактор. Диагноз не самоцель, не логическая задача для праздного ума, а сложный комплекс самых разнообразных условий и методов, где за постижением болезни очень часто стоит судьба человека и его близких.
В качестве заключительного аккорда хочется привести слова, которые изумительно тонко определяют те трудности, которые встречает врач на пути к диагнозу. «На долю человеческого разума в одном из видов его познания выпала странная судьба: его осаждают вопросы, от которых он не может уклониться, так как они навязаны ему его собственной природой; но в то же время он не может до конца ответить на них, так как они превосходят возможности человеческого разума». Это строки из авторского предисловия к одному из самых гениальных творений человеческого духа "Критике чистого разума" И. Канта. Правда, эти строки отнесены к метафизике. Полагаю, их вполне можно приписывать врачебному мышлению: уклониться нельзя (требуется решение), но и возможности нашего разума (медицины как науки и искусства) порой недостаточны для всестороннего постижения болезни.
Как гласит восточная мудрость, дорогу осилит идущий. Но на этом пути больше терний, чем роз. Эту же мысль великолепно выразил Гораций: «Nilsinemagnovitalaborededitmortalibus» («Жизнь ничего не дает смертным без тяжелого труда»).
Литература
1. Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008г., 240 с.
2. Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
3. Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008г. 157 с.