Основой лабораторной диагностики данного заболевания остается выделение соответствующей культуры, хотя во многих педиатрических учреждениях и отделениях неотложной помощи все большую популярность завоевывают методы быстрого определения антигенов. Взятие материала с поверхности миндалин или с задней стенки глотки должно производиться с особой тщательностью. Во многих центрах полученный материал помещают в соответствующую культуральную среду и направляют в лабораторию для дальнейшей обработки. Там образцы помещаются на кровяной агар с добавлением неомицина и налидиксовой кислоты. Колонии, обнаруживающие бета-гемолиз, идентифицируются на принадлежность к группе А с помощью бацитрациновых дисков, флюоресцентного окрашивания антител или методом агглютинации с латексом. Частота ложно-отрицательных результатов при однократном посеве составляет примерно 10 %. Максимальной результативности исследования способствуют применение достаточно эффективного метода забора материала из глотки, многократность посевов (что редко осуществляется на практике) и инкубация культур в среде, обогащенной углекислым газом. Получение положительных результатов посева может свидетельствовать об острой БГСГА-инфекции или о носительстве соответствующего микробного агента. Частота БГСГА-носительства имеет сезонные колебания, но, по опубликованным данным, достигает 15 %. Отмечается определенная корреляция между интенсивностью роста в культуре (обычно оцениваемой по условной шкале от 1+ до 4+) и вероятностью истинного инфицирования. Хронические носители БГСГА не имеют повышенного риска в отношении развития истинного БГСГА-фарингита или возникновения гнойных и негнойных осложнений (ревматическая лихорадка и нефрит); они также не представляют риска в отношении передачи заболевания.
Инкубация культур клеточных мазков требует 24—48 часов, и проведение целенаправленного лечения в этот период остается весьма проблематичным ввиду отсутствия точного диагноза. Методика быстрого определения антигенной специфичности в последнее время стала вполне доступной для широкого использования. Эти тесты включают извлечение из полученного в глотке материала углеводных антигенов группы А с последующим их связыванием с помощью латексной агглютинации, коагглютинации или путем ферментсвязываюшей иммуносорбции. Такое тестирование занимает 10—30 мин и, как правило, является более дорогостоящим, чем обычные культуральные исследования. Чувствительность тестов, проводимых в условиях лабораторного контроля с использованием культуральньм исследований в качестве "золотого стандарта", составляет 85— 90 %, а специфичность — 98—100 %. К сожалению, чувствительность метода, применяемого в условиях менее строгого контроля, снижается до 50 %. Другими словами, частота ложноположительных ответов низкая, а частота ложноотрицательных ответов может быть неприемлемо высокой. Каждое отделение неотложной помощи или иное медицинское учреждение, планирующее использование этого метода быстрой диагностики, должно самостоятельно определить его рентабельность и целесообразность в конкретных условиях. Безопасным и часто используемым подходом является одновременное получение образцов материала, как для культуральных исследований, так и для быстрого тестирования. У детей с положительными результатами быстрого теста, проводится специфическое лечение, направленное на БГСГА. В случае отрицательного теста мазки из зева посылаются для посева; до получения результатов этого исследования дети лечатся по общепринятой методике.
Лечение
В пользу лечения БГСГА-фарингита приводятся следующие соображения:
1) предупреждение ревматизма;
2) предотвращение гнойных осложнений (перитонзиллярный абсцесс и целлюлит, гнойный шейный лимфаденит и заглоточный абсцесс);
3) ускорение клинического выздоровления. БГСГА весьма чувствителен к пенициллину: признаков развития резистентное к препарату не было отмечено на протяжении десятилетий его применения. Однократная доза внутримышечного пенициллинa-G-бензатина, которая составляет 600 000 ЕД для больного с массой тела до 27 кг и 1,2 млн ЕД при массе тела более 27 кг, достаточно эффективна, однако она вызывает местное раздражение более чем у 50 % детей.
Комбинированный препарат, содержащий 900 000 ЕД пенициллина-О-бензатина и 300 000 ЕД пенициллина-О-прокаина (CR-бициллин 900/300, введенный в практику в 1976 г.), весьма эффективен у детей любого возраста; его применение значительно снижает выраженность и частоту нежелательных местных реакций Популярным альтернативным методом лечения является пероральное применение пенициллина V. Введение 250 мг препарата 3 раза в день в течение 10 дней излечивает от инфекции и предупреждает развитие ревматической лихорадки. Поскольку эффективность лечения во многом зависит от точного выполнения предписаний врача при выписке ребенка из отделения, необходимо дать родителям соответствующие инструкции. Если тщательное выполнение указаний или активное наблюдение проблематично, используется внутримышечный путь введения пенициллина. Альтернативным препаратом у детей с аллергией к пенициллину может быть эритромицин, а также цефалоспорины первого поколения и клиндамицин.
Средняя частота ревматической лихорадки в развитых странах снижается; в настоящее время в континентальных регионах США она составляет приблизительно 0,6 на 100 000 населения; согласно последним сообщениям, на Гавайях она значительно выше. Кроме того, вспышка ревматической лихорадки наблюдалась в 1986 г. в районе SaltLakeCity. Имеется масса доказательств целесообразности выполнения рекомендаций Американской ассоциации по заболеваниям сердца в отношении обеспечения антибиотикотерапии по одной из вышеприведенных схем при подтвержденном БГСГА-фарингите. Антибиоти-кртерапия, начатая не позднее 9-го дня после инфицирования, вполне эффективна в предупреждении ревматизма.
Постстрептококковый гломерулонефрит является негнойным осложнением БГСГА-инфекиии, которое не предупреждается антибиотикотерапией. Его возникновение связано с инфицированием нефритогенными штаммами стрептококка.
В последних исследованиях четко показан и положительный эффект ранней антибиотикотерапии в отношении уменьшения симптомов и признаков БГСГА-фарингита. Кроме того, согласно существующим рекомендациям, дети с БГСГА-инфекцией получают антибиотики за сутки до их возвращения в школу или детский сад; раннее лечение благоприятно не только для детей, но и для родителей, особенно если они работают вне дома. На основании изложенных соображений был предложен целый ряд схем определения и лечения данной инфекции, причем в некоторых из них рекомендуется лечить антибиотиками всех детей с фарингитом, в других же — предлагается воздерживаться от применения антибиотиков при неопределенных или сомнительных результатах посевов. Были проведены сравнительные исследования эффективности и стоимости некоторых из предложенных схем диагностики и лечения. Выбор стратегии, оптимальной для данного учреждения, зависит от частоты БГСГА-инфекции в том или ином регионе, доступности и точности быстрого антигенного тестирования и от возможности обеспечить надлежащее наблюдение за нелечеными детьми с положительными результатами посева. Широкое одобрение получила стратегия, использующая последние технические достижения, по которой у всех детей с фарингитом осуществляется быстрое тестирование антигена, а лечение проводится только в случае получения положительного результата этого исследования. Дети с классическими проявлениями фарингита или скарлатиноподобным кожным высыпанием подвергаются лечению независимо от результатов быстрого антигенного тестирования. У детей с отрицательным результатом антигенного теста и сомнительными или атипичными проявлениями БГСГА-фарингита осуществляются культуральные исследования глоточного мазка, а лечение антибиотиками может не проводиться до получения результатов посева. Положительные результаты последнего указывают на необходимость лечения. У асимптоматичных детей нет необходимости в повторном посеве глоточного материала для доказательства ликвидации БГСГА. Дети с возобновившимися или сохраняющимися симптомами, а также дети с ранее подтвержденным ревматизмом требуют повторных культуральных исследований. Дети с упорно положительными посевами могут лечиться различными антибиотиками. Хотя бессимптомные носители не нуждаются в лечении, комбинация пенициллина и рифампицина, доказала свою эффективность в ликвидации у них БГСГА-инфекции.
Показания к тонзиллэктомии остаются неопределенными и противоречивыми. Paradise с сотрудниками показал, что у детей с частыми рецидивами фарингита (7 или более эпизодов за 1 год; 5 или более ежегодно в течение 2 лет; 3 или более ежегодно в течение 3 лет) тонзиллэктомия приводит к уменьшению числа рецидивов в последующие 2 года (в сравнении сгруппой, леченной нехирургическими методами). Однако и в этой последней группе (без тонзиллэктомии) значительное улучшение наблюдалось у 5 из 6 детей. Решение о проведении тонзиллэктомии у таких детей должно быть индивидуализированным; при этом следует учитывать самые различные соображения, в том числе риск и пользу вмешательства, качество жизни, наличие адекватной анестезиологической и хирургической помощи, опасность рецидивирования заболевания и ущерб, приносимый операцией, как ребенку, так и родителям, непрерывность школьного обучения, доходы семьи и др.
Симптоматическое лечение как БГСГА-фарингита, так и нестрептококкового фарингита включает применение ацетаминофена для аналгезии. Может использоваться и орошение глотки (например, хлорасептик) перед едой и перед сном, опять-таки с целью обезболивания. Ввиду риска аспирации следует избегать назначения таблетированных лекарственных средств детям до 5-летнего возраста.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год