План

1. Фарингит

2. Стрептококковый фарингит

Литература

1. Фарингит

Фарингит, инфекционное поражение глотки и миндалин, очень часто наблюдается у детей; на долю этого заболевания в США приходится не менее 5 % обращений к педиатрам. На его диагностику и лечение ежегодно расходуется 300 млн долларов. Несмотря на то, что фарингит давно и хорошо известен врачам, здесь по-прежнему существует широкая вариабельность подходов. Имеющиеся противоречия и новые подходы касаются прежде всего следующего: 1) отбора больных для проведения культуральных исследований глоточной флоры и лечения антибиотиками; 2) использования новых диагностических методов быстрого выявления бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА).

Этиология

Хотя фарингит может вызываться различными микроорганизмами (вирусная, бактериальная, грибковая и даже протозойная инфекция), лишь относительно немногие из них имеют практическую значимость при неотложной оценке заболевания у иммунокомпетентных детей. Обычно вирусологические изоляты включают аденовирусы: вирус Эпштейна—Барр, вирусы гриппа и парагриппа, а также энтеровирусы. В одном из серийных исследований вирусологические изоляты были получены у 37 % детей с нестрептококковым фарингитом. Фарингит у взрослых часто вызывается хламидиями и микоплазмой. В то время как у детей и подростков с фарингитом как основным проявлением заболевания микоплазма пневмонии была выявлена лишь в 3 % случаев, фарингит имел место у 32 % детей с микоплазменной пневмонией. В недавних исследованиях по трахомной хламидии у подростков с фарингитом и без фарингита частота хламидийного фарингита составила лишь 2% у симптоматических больных и 0 % — у бессимптомных. Первое место среди бактериальных патогенов занимает, безусловно, БГСГА, ответственный почти за половину случаев глоточной инфекции у детей от 5 до 15 лет. Фарингит, вызванный БГСГА, редко встречается у детей до 3-летнего возраста; ревматическая лихорадка в этой возрастной группе наблюдается крайне редко.

Дифференциальный диагноз

Среди микроорганизмов, не относящихся к БГСГА, которые иногда требуют специфической диагностики, следует назвать Corynebacteriumdiphtheriae, Neisseriagonorrhoeae и вирус Эпштейна—Барр. Несмотря на то, что фарингит у детей школьного возраста может иметь различную этиологию, дифференциальная диагностика часто сводится к различению фарингита, вызванного БГСГА и требующего специфического лечения антибиотиками, и нестрептококкового фарингита.

Дифтерия является редкой, но серьезной причиной фарингита в развитых странах. Иммунизация детей с помощью комбинированной вакцины, содержащей осажденный квасцами дифтерийный анатоксин, коклюшный антиген и столбнячный антиген, привела к практическому исчезновению дифтерии в детском возрасте; однако заболевание продолжает встречаться в регионах с перенаселением, где возникают социально-экономические препятствия для проведения вакцинации. Заболевание является следствием реакции организма, как на инфекцию, так и на присутствие токсина. Инвазия и распространение инфекции сопровождаются выраженным тканевым некрозом с формированием псевдомембранозного субстрата, нередко достаточного для возникновения обструкции дыхательных путей. Дифтерийная палочка продуцирует также экзотоксины, способные вызвать обширное повреждение органов и тканей, в том числе миокардит и сердечную аритмию, неврит с возникновением как бульварного, так и периферического паралича, нефрит и гепатит. Диагноз должен быть, прежде всего, клинический с целью ускорения эффективной терапии, хотя, конечно, можно его подтвердить и ростом дифтерийной палочки на среде Леффлера. Лечение дифтерии должно быть направлено как на ликвидацию дифтерийных палочек, так и на нейтрализацию ее экзотоксина. Следовательно, при лечении должны быть использованы как антибиотики (пенициллин или эритромицин), так и анатоксин лошадиной сыворотки.

Гонококковый фарингит нередко имеет место у сексуально активных подростков. Его наличие у детей свидетельствует о сексуальных злоупотреблениях со стороны взрослых. Гонококковый фарингит протекает бессимптомно или проявляется в очень стертой форме, в отдельных случаях с экссудативным тонзиллитом и(или) шейной лимфаденопатией. Для выявления патогенных микроорганизмов производится посев глоточного материала на среду Thayer- Martin. При подозреваемой или подтвержденной гонорее проводятся культуральные исследования материала, полученного из прямой кишки, влагалища или уретры, а также серологические тесты на сифилис. Наиболее эффективным лечением гонококкового фарингита являются внутримышечные инъекции водного раствора пенициллина (прокаин-пенициллин, 100 000 ЕД/кг, максимально 4,8 млн ЕД) и пероральное введение пробенецида (25 мг/кг, максимальная доза 1 г). При гонококковом фарингите у детей рекомендуется также цефтриаксон (125 мг в/м). У детей с аллергией к пенициллину может быть применен стрептомицин (40 мг/кг в/м, максимальная доза 2 г) или (у детей старше 8 лет) тетрациклин (40 мг/кг в день в течение 5 дней). Однако там, где подозревается сексуальное злоупотребление, предпочтение часто отдается пероральной схеме лечения. Могут использоваться амоксициллин (50 мг/кг) и пробенецид, но при этом необходим культуральный контроль (посевы) эффективности лечения. Вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ) — это герпетический вирус, который часто является причиной инфекции в детском и подростковом возрасте. Хотя инфицирование ВЭБ может проявляться различными клиническими синдромами, у большинства детей симптомы заболевания отсутствуют или выражены очень слабо и неспецифично. ВЭБ может вызвать изолированный тонзиллофарингит, а также фарингит как проявление инфекционного мононуклеоза (ИМ). Клинические проявления классического синдрома ИМ начинаются с общего недомогания, повышенной утомляемости и першения в горле. Повышение температуры тела и лимфаденопатия — наиболее частые признаки заболевания. У большинства инфицированных детей наблюдаются также спленомегалия и гепатомегалия; гораздо реже встречаются кожная сыпь, энантема, отечность век и желтуха. Практически у всех детей с ИМ имеет место фарингит. Внешний вид глотки может быть таким же, как при БГСГА-инфекции. Описаны также случаи одновременного присутствия двух инфекций: БГСГА и ВЭБ. Классический ИМ редко наблюдается у детей до 2-летнего возраста, у которых ВЭБ обычно вызывает неспецифическое заболевание с лихорадкой. Однако недавно имело место сообщение о более частом возникновении ИМ у грудных детей, чем это считалось раньше. У этих детей чаще всего наблюдался синдром, характеризующийся лихорадкой, тонзиллитом, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

При диагностике ИМ целесообразно проведение лабораторных исследований. Так, в мазках периферической крови отмечается увеличение как абсолютного, так и относительного числа атипичных лимфоцитов (обычно более 50 % лимфоцитов и более 10 % атипичных лимфоцитов). Наблюдается умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз (глютамилщавелевоуксусная трансаминаза в сыворотке крови, как правило, <600 ЕД/дл). Гетерофильные антитела присутствуют (и могут определяться тест-методами быстрого мазка) более чем у 90 %детей с ИМ старше 5 лет; однако в возрастной группе от 2 до 4 лет они обнаруживаются только у 75 % детей, а в группе до 2 лет — менее чем у 30 %. ВЭБ-специфическое серологическое тестирование (хотя в большинстве специализированных центров оно пока проводится рутинно) обеспечивает получение информации относительно вероятности наличия инфекции на разных стадиях ее развития — острой, после окончания острого периода, в стадии ее длительного затишья и в период реактивации. Эти определения основываются на присутствии специфических IgM- и IgG-антител к вирусным антигенам белковой оболочки вириона, а также на наличие характерной IgG-реакции на ранние антигены и на ядерные антигены ВЭБ.

Инфекционный мононуклеоз — это обычно доброкачественное и самолимитирующееся (хотя иногда довольно продолжительное) заболевание. Лечение, как правило, включает неспецифические поддерживающие мероприятия (назначение жидкостей, ацетаминофена и режим покоя). Фатальные осложнения редки. Причиной смерти могут быть неврологические осложнения (менингоэнцефалит, синдром Гийена— Барре), разрыв селезенки и кровотечение, а также бактериальный и грибковый сепсис. Дети с лимфопролиферативным синдромом, сцепленным с Х-хромосомой, необычно восприимчивы к ВЭБ-инфекции с фульминантным течением. Возможно также возникновение обструкции дыхательных путей вследствие гипертрофии миндалин. Это осложнение быстро купируется назначением кортикостероидов (дексаметазон — 1 мг/кг, максимум до 10 мг; затем 0,5 мг/кг каждые 6 часов) и редко требует интубации. Обструкция дыхательных путей — это единственное осложнние, при котором применение кортикостероидов является общепризнанным.

2. Стрептококковый фарингит

БГСГА является наиболее частой причиной курабельного фарингита у детей. Пик заболеваемости приходится на период с января по май; кроме того, ввиду высокой частоты возникновения БГСГА-фарингита у детей школьного возраста во многих регионах рост заболеваемости отмечается в начале учебного года. Чаще всего заболевают дети от 4 до 11 лет; данная инфекция редко встречается у детей до 3-летнего возраста.

Диагностика

Не существует абсолютно специфичных для данного фарингита симптомов или признаков. Тем не менее, имеются определенные признаки, которые типично (но не исключительно) связывают с БГСГА-инфекцией. У инфицированного ребенка отмечаются внезапное возникновение першения в горле и лихорадка. Миндалины и глотка при осмотре четко гиперемированы, при повышенной воспалительной эксудации. Наблюдается также покраснение мягкого неба и язычка, могут обнаруживаться петехии. Передние шейные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Сочетание скарлатиноподобной сыпи и фарингита практически имеют диагностическое значение в случае БГСГА-инфекции. Кроме того, могут иметь место головная боль, рвота, боль в животе, кривошея, явления менингизма. Диагностическая значимость этих признаков не слишком велика, но их присутствие говорит в пользу БГСГА-инфекции. Наличие значительного кашля и (или) насморка предполагает альтернативный диагноз. Точность диагностики, основанной только на клинических данных, составляет 50—75 % детей с подозреваемым наличием БГСГА-инфекции и 75—85 % — у детей, предположительно не имеющих этой инфекции. По общему мнению, диагностика на основе только клинических признаков обусловит неприемлемо высокую частоту ошибочных диагнозов.

Фарингит (стр. 1 из 2)

План