Противопоказания к назначению препаратов интерферона: повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые органические заболевания сердца, печени, почек, аутоиммунный гепатит, неконтролируемые традиционной терапией заболевания щитовидной железы, эпилепсия. Назначение беременным возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае назначения препаратов интерферона лактирующим женщинам необходимо решить вопрос о возможности грудного вскармливания.
Несмотря на имеющийся положительный клинический опыт использования препаратов интерферона при различных заболеваниях в педиатрической практике, достоверных и убедительных результатов эффективности интерферонов при оздоровлении детей группы ЧДБ, полученных при двойном слепом исследовании с плацебо, в доступной литературе авторами найдено не было. В то же время имеются данные о существенных изменениях интерферонового статуса у часто болеющих детей, что требовало проведения заместительной интерферонотерапии. Очевидна необходимость проведения многоцентровых плацебо контролируемых исследований с соблюдением правил GCP по изучению эффективности и безопасности рекомбинатных интерферонов у детей, часто и длительно болеющих респираторными инфекциями.
Индукторы интерферона
К препаратам, усиливающим синтез эндогенного интерферона, относятся циклоферон, амиксин, ридостин, мегосин, полудан. Среди представленных индукторов интерферона особый интерес представляет циклоферон.
Циклоферон — синтетический аналог природного алкалоида, получаемого из Citrus grandis. Механизм действия — стимуляция синтеза альфа-, бета-, и гамма-интерферона иммунокомпетентными клетками организма. Под действием циклоферона отмечено усиление синтеза эндогенного интерферона лейкоцитами, макрофагами, фибробластами и эпителиальными клетками. Доказана эффективность препарата у взрослых в комплексной терапии герпетической и цитомегаловирусной инфекции, вирусных гепатитов А, В, С, реактивных артритов и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, хронических вирусно-бактериальных инфекций, хламидиозов. Планируется изучение эффективности и безопасности циклоферона в педиатрической практике. В экспериментальных исследованиях не было выявлено мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия циклоферона. Противопоказанием к назначению препарата является беременность и грудное вскармливание.
Достоверных данных о безопасности и эффективности применения в педиатрической практике представленных индукторов интерферона в доступной авторам литературе найдено не было.
Синтетические иммуностимуляторы разных групп
Группа синтетических иммуностимуляторов неоднородна и представлена производными пиримидинов (метилурацил, пентоксил, диуцифон), производными имидазола (левамизол, дибазол), препаратом карбамоилазиридин (леакадин), производным полиэтиленпиперрозина (полиоксидоний).
Традиционно и наиболее часто для неспецифической иммуностимуляции и анаболических эффектов в педиатрической практике используют производные пиримидинов. Метилурацил, пентоксил, диуцифон ускоряют синтез нуклеиновых кислот, белков, способствуют делению клеток, повышают активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют лейкопоэз и являются антиоксидантами. Следует помнить, что самостоятельно данные препараты могут быть использованы только для профилактики инфекционного заболевания, тогда как в случае развития заболевания пиримидиновые производные должны назначаться только в сочетании с противоинфекционными средствами. В противном случае произойдет утилизация пиримидинов микробами с возможной активизацией инфекционного процесса. При выборе препаратов предпочтение отдается метилурацилу и диуцифону из-за их лучшей переносимости.
Профилактическое назначение дибазола в осенне-зимний период основано на его способности постепенно нарастающего неспецифического иммуностимулирующего эффекта. При длительности приема не менее 3-4 недель стимулируется фагоцитарная активность макрофагов, ускоряется синтез интерферона, повышается бактерицидность кожи и крови. Левамизол применяют для нормализации Т-звена иммунитета. При этом увеличивается количество и повышается активность Т-лимфоцитов, преимущественно Т-супрессоров. Одновременно отмечается возрастание фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, индукция синтеза эндогенного интерферона.
Рациональный выбор иммунокорригирующей терапии
Количество средств и методов коррекции иммунной системы не исчерпывается перечисленными в предыдущих разделах. Существуют и другие многочисленные неспецифические средства усиления функции иммунитета. Например, собственная кровь является физиологическим стимулятором иммуногенеза при ее введении (аутогемотерапия). Хорошо известны иммуностимулирующие свойства крови, облученной ультрафиолетом или лазером. Иммунореактивность повышается при адекватной гипертермии. Есть данные, что цитостатики в исключительно высоких разведениях оказывают сильное иммуностимулирующее действие. Иммунокорригирующим действием обладают витамин В12, полиеновые антибиотики (амфотерицин В, нистатин, леворин). Бета-адреномиметики способствуют пролиферации стволовых клеток, пролиферации и дифференцировке тимоцитов, усилению хелперной функции лимфоцитов. В то же время при введении в организм холиномиметиков усиливается антителогенез.
Иммунокоррекцию следует проводить с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции: при лимфатизме можно использовать препараты тимуса; врожденную иммунную толерантность устраняют препаратами, подавляющими активность лейкоцитов-супрессоров; при аллергических или аутоиммунных состояниях используют препараты, активизирующие Т-супрессоры; недостаточность фагоцитоза является показанием для назначения препаратов, активирующих фагоцитоз.
Проведение неспецифической иммуностимуляции вызывает немало возражений. Дело в том, что в большинстве случаев активизируются как хелперные, так и супрессорные клетки. В результате — возможен разнонаправленный эффект. Учесть для дифференцированной терапии разную степень активности этих клеток, подобрать соответствующие дозы препаратов — весьма трудная задача ввиду как индивидуальной реактивности, так и полиморфности патогенетических факторов, реализующих предрасположенность в патологическое состояние.
Назначение иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к активизации как супрессоров, так и хелперов, цитотоксических клеток (киллеров) и, в конечном итоге, привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе (табл.11).
Следующие примеры демонстрируют трудности в прогнозировании результатов терапии.
Пример 1. У ребенка частые вирусно-бактериальные инфекции с затяжным течением за счет аллергического (атонического) компонента. От активации супрессоров в данном случае можно ожидать положительный эффект за счет уменьшения продукции антител в составе. Одновременная же активация и хелперов приведет не только к продукции защитных антител с положительным результатом, но также увеличит и синтез IgE. Последнее усилит и без того выраженный у данного ребенка аллергический компонент воспаления.
Возможные положительные и отрицательные эффекты неспецифической иммуностимуляции при различной патологии:
Пример 2. У ребенка врожденная персистирующая вирусная инфекция как следствие иммунологической толерантности. Активация хелперов целесообразна, супрессоров — противопоказана. Целесообразно назначение препаратов, активирующих цитотоксические клетки, которые обеспечивают противовирусную защиту. Однако, при этом активируются и супрессоры, усиливающие толерогенное действие.
Пример 3. Ребенок из организованного коллектива часто болеет острыми респираторными заболеваниями. За счет непрерывной ре- и суперинфекции напряженно работает В-система, возможна продукция как защитных, так и антиидиотипических антител, блокирующих действие защитных. Эффект тотальной стимуляции сомнителен.
Пример 4. Часто болеющий ребенок с отягощенным семейным анамнезом по онкологическим заболеваниям. Активация хелперов может способствовать продукции противораковых антител и элиминации властных клеток. Активация супрессоров увеличит риск развития опухолевого процесса. В то же время препараты, активирующие супрессоры, активируют и противоопухолевые естественные киллерные клетки.
Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения резистентности, обладают невысокой селективностью воздействия, то применение стимулирующих и модулирующих методов иммунотерапии возможно только после всесторонней оценки анамнеза, клинического состояния ребенка и анализа иммунологических сдвигов в его организме.
Комбинированная иммунокорригирующая терапия препаратами нового поколения (рибомунил), включающая активную специфическую иммунизацию против наиболее распространенных бактериальных возбудителей острых респираторных заболеваний и активизацию неспецифических иммунных факторов защиты, в первую очередь фагоцитоза, выгодно отличается своей нацеленностью и эффективностью.
Заключение
Восстановление здоровья часто и длительно болеющих детей имеет огромное медицинское и социально-экономическое значение. Среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета. В системе оздоровления детей из группы ЧДБ иммунореабилитация является одной из наиболее актуальных проблем. На протяжении ряда лет для получения иммунокорригирующего эффекта традиционно используются фармакологические средства различных групп (пиримидиновые и имидазоловые производные, препараты нуклеиновых кислот, тимические факторы, дрожжевые и бактериальные полисахариды, препараты костномозгового происхождения и др.). При этом невозможно в каждом конкретном случае достоверно предугадать конечный терапевтический эффект перечисленных иммуностимуляторов из-за их достаточно условной «селективности» и индивидуальных особенностей иммунного дисбаланса в организме ребенка. Специфическая активная иммунизация против наиболее распространенных возбудителей острых респираторных заболеваний выгодно отличается от неспецифической иммуностимуляции своей целенаправленностью и эффективностью.