Фармакология (стр. 2 из 3)

Вентиляционно-перфузионные (V/Q) расстройства. Для эффективного снабжения крови кислородом лучше всего, если отношение вентиляции и перфузии альвеол равно 1. При несоответствии вентиляции и перфузии легких возникает гипоксемия. Ателектазы, операционное положение больного, внутрибронхиальная интубация, преднамеренная однолегочная вентиляция, бронхоспазм, пневмония, закупорка дыхательных путей мокротой, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и обструкция дыхательных путей — некоторые причины вентиляционно-перфузионных расстройств. Гипоксемия, возникшая в результате усугубления вентиляционно-перфузионных расстройств, обычно устраняется увеличением Fi0₂.

Сердечный выброс (СВ)/кислородная емкость крови. Оксигенация тканей организма зависит от кислородной емкости крови и тканевого кровотока. Эта зависимость описана в уравнении доставки кислорода (Д0₂):

Д0₂ = Са0₂ * СВ,

где Са0₂ — кислородная емкость крови, равная 1,39* Hb*%Sat + 0,003 • Ра0₂. 1,39 — это количество миллилитров 0₂, которое способен нести 1 г гемоглобина, НЬ — концентрация гемоглобина, % Sat — насыщение гемоглобина кислородом, 0,003 — растворимость кислорода в плазме (в мл/л/мм Ра0₂). Умножение величины Ра0₂ на 0,003 дает количество 0₂, переносимого кровью в растворенном виде (очень, очень незначительное количество). Из уравнения видно, что снижение сердечного выброса или кислородной емкости вызовет уменьшение Д0₂, которое, в свою очередь, приведет к гипоксемии.

Диффузия. Эффективный обмен 0₂ зависит от нормального состояния пограничной среды между альвеолами и кровотоком. При тяжелой легочной патологии, подобной пневмофи-брозу, отеку легких, РДСВ, оксигенация нарушается в результате неспособности 0₂ диффундировать из альвеол в кровоток.

Что такое рС0₂, и как этот показатель связан с альвеолярной вентиляцией?

Содержащееся в крови количество С0₂, или рС0₂, связано обратно пропорциональной зависимостью с объемом альвеолярной вентиляции. Это выражено в следующем уравнении:

рсо₂ = v_co/v_alveolai.

где рсо₂ — общая продукция С0₂ организмом (в данном случае целесообразно принять за постоянную величину), и V_alvcolar — объем альвеолярной вентиляции (определяемый как минутный объем вентиляции за вычетом вентиляции мертвого пространства). В целом, рС0₂ обратно пропорционально минутному объему вентиляции.

Каковы причины гиперкапнии?

Гиповентиляция. Как уже было упомянуто, уменьшение минутной вентиляции неизбежно приводит к снижению альвеолярной вентиляции и, следовательно, к увеличению рС0₂. К самым распространенным причинам гиповентиляции относятся миорелаксация, неадекватная искусственная вентиляция, действие ингаляционных анестетиков и наркотических препаратов.

Повышенное образование С0₂. Хотя принято считать, что количество образующегося в организме С0₂ постоянно, встречаются ситуации, когда скорость обмена веществ и продукция С0₂ увеличиваются. Примерами таких ситуаций могут служить злокачественная гипертермия, лихорадка, тиреотоксикоз и другие гиперкатаболические состояния.

Ятрогения. Анестезиолог может ввести препарат, который будет способствовать увеличению продукции С0₂. Характерный пример — гидрокарбонат натрия (NaHCC^). Это вещество расщепляется карбоангидразой с образованием С0₂. Более редкая причина — подача на вдох газовой смеси с исходно повышенным содержанием С0₂. Например, истощение абсорбента С0₂ в дыхательном контуре наркозного аппарата может стать причиной рециркуляции выдыхаемого углекислого газа с последующей гиперкапнией.

Какие физиологические последствия имеют гипоксия и гиперкапния у больных под наркозом?

Гипоксия и гиперкапния обычно проявляются гипертензией и тахикардией. Подобная реакция обусловлена стимуляцией симпатических рефлексов. К последствиям глубокой гипоксии и гиперкапнии относятся раздражение и угнетение миокарда, цианоз, брадикардия, а также сосудистый коллапс.

Какое действие на вентиляцию оказывают ингаляционные анестетики?

Кривая реакции внешнего дыхания на СО2 показывает влияние ингаляционных анестетиков на минутную вентиляцию легких при подъеме рСОг. При увеличении концентрации ингаляционного анестетика кривая смещается вправо, отражая замедление роста минутной вентиляции в ответ на увеличивающуюся гиперкапнию.

В состоянии бодрствования регуляция внешнего дыхания направлена на поддержание нормального уровня парциальных давлений С0₂ и 0₂ (около 40 мм рт.ст. и 80 мм рт.ст. соответственно). И хотя на вентиляцию оказывают влияние и С0₂, и 0₂, ведущая роль принадлежит С0₂. В регуляции участвуют хеморецепторы продолговатого мозга, а также рецепторы зоны бифуркации общей сонной артерии и дуги аорты. Хеморецепторы продолговатого мозга наиболее чувствительны к изменениям С0₂ и следующим за ними изменениям рН цереброспинальной жидкости. Каротидные и аортальные тельца чувствительны к колебаниям р0₂. Мощные ингаляционные анестетики, такие как галотан, изофлюран, десфлюран и севофлуран (севоран), существенно ослабляют реакцию системы внешнего дыхания на гиперкапнию и гипоксию.

Что можно сделать для улучшения оксигенации?

Увеличить Fi0₂.

Увеличить минутную вентиляцию.

Увеличить сердечный выброс (доставку кислорода тканям). Увеличить кислородную емкость крови (гемоглобин).

Оптимизировать вентиляционно-перфузионные отношения (например, с помощью ПДКВ/НПД).

Применить искусственное кровообращение.

Уменьшить потребление кислорода устранением боли, дрожи и лихорадки. Провести миорелаксацию.

Как действует ПДКВ?

Улучшение оксигенации при действии ПДКВ достигается оптимизацией вентиляционно-перфузионных отношений. Положительное давление в конце выдоха удерживает в открытом состоянии альвеолы, склонные к коллапсу, сохраняя в них условия для вентиляции и обмена 0₂. Без ПДКВ вентиляция этих альвеол прекращается, перфузия, вместе с тем, продолжается. Объем легких в конце спокойного выдоха называется функциональной остаточной емкостью (ФОБ) и составляет приблизительно 2,5 л. Объем легких, при котором альвеолы начинают спадаться, носит название емкости закрытия легких (ЕЗЛ). Преобладание ЕЗЛ над ФОБ свидетельствует о наличии закрытия дыхательных путей. Применение ПДКВ увеличивает ФОБ, устанавливая ее на уровне, превышающем ЕЗЛ. Это условие обеспечивает поддержание дыхательных путей открытыми и функционирующими. К факторам, способствующим росту ЕЗЛ, относятся ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, положение на спине, РДСВ, аспирация, беременность и отек легких.

Какой смысл имеет преоксигенация перед вводным наркозом?

Преоксигенация является важной частью общей анестезии. Вне условий общей анестезии больной вдыхает воздух, который на 21% состоит из 0₂, а в остальной части — почти полностью из азота (N₂). При этом немногие люди способны перенести задержку дыхания (прекращение вентиляции) в течение нескольких минут без падения насыщения гемоглобина кислородом. Если пациент несколько минут дышит 100% кислородом, его ФОБ полностью освобождается от N₂ и заполняется 0₂. Такой пациент при отсутствии вентиляции может не испытывать снижения насыщения гемоглобина в течение 3—5 мин. При ожирении, беременности и высоком внутрибрюшном давлении ФОБ снижена. Кроме того, ФОЕ диспропорционально мала у новорожденных. Этим объясняется быстрое падение насыщения гемоглобина у новорожденных даже после адекватной преоксигенации.

Что такое гипоксия диффузии?

Гипоксия диффузии, проявляющаяся снижением р0₂, обычно наблюдается у больных в период выхода из ингаляционной анестезии, компонентом которой была закись азота (N₂0). Если больной сразу же после вдыхания смеси 0₂ и N₂0 начнет дышать воздухом (содержащим 79% азота), выход N₂0 из крови в альвеолы приведет к снижению парциального давления кислорода в альвеолярном газе, в результате чего возникнет гипоксия. После прекращения наркоза и в ближайшем восстановительном периоде всем пациентам следует некоторое время ингалировать кислород.

Вы (первый раз) на дежурном посту и, к вашему несчастью, вас вызывают к больному Н., находящемуся в палате интенсивной терапии, у которого развился острый отек легких, и ему необходима интубация. У вас нет возможности воспользоваться помощью старшего коллеги. Что вам необходимо для интубации?

Когда вы приступаете к интубации пациента в операционной или вне ее, необходимо хорошо помнить основные правила безопасного выполнения интубации. Эти правила могут быть лучше усвоены с помощью мнемонической формулы - SALT.

Отсос (Suction). Его наличие крайне важно. Нередко в глотке пациента обнаруживаются инородные предметы, препятствующие осмотру голосовых складок. Отсос нужен и для того, чтобы избежать аспирации рвотных масс или других веществ. Аспирация — опасное осложнение любой патологии.

Воздуховод (Airway). Ротовой воздуховод обеспечивает отодвигание языка от задней стенки глотки, что облегчает проведение вентиляции через маску. Невозможность вентиляции делает положение опасным. Помимо воздуховода, должны быть доступны источник 0₂ и механические средства его доставки больному (мешок Амбу и маска).

Ларингоскоп (Laryngoscope). Ларингоскоп с работающим освещением жизненно необходим для проведения интубации. Выполнение интубации без ларингоскопа очень опасно.