Фармакология (стр. 3 из 3)
Трубка (Tube). Эндотрахеальные трубки бывают разных размеров. Обычно взрослому человеку хорошо подходят ротовые эндотрахеальные трубки размера 7,0 или 8,0. Если предполагается длительная вентиляция через эндотрахеальную трубку, используйте трубку возможно большего размера (8,0 для женщин и 9,0 для мужчин). Трубки с большим просветом будут иметь преимущество в случае необходимости бронхоскопии, а также при отлучении больного от искусственной вентиляции. Отсутствие эндотрахе-альной трубки крайне опасно.
Вы успешно интубировали больного Н., но на время лечения отека легких он нуждается в искусственной вентиляции. Медсестра спрашивает у вас, какие параметры вентиляции нужно установить?
Существует несколько простых правил, которые позволяют избавиться от боязни вести больного, нуждающегося в ИВЛ. Эти правила касаются режима, дыхательного объема, частоты дыхания и Е02. (Однако прежде всего нужно убедиться в том, что дыхание больного проводится с двух сторон.)
Режим. Если больной только что подключен к респиратору, то помните, что самым удобным (но вполне пригодным лишь в начальной фазе) является режим перемежающейся принудительной вентиляции (ППВ). При этом режиме пациент получает все то количество аппаратных вдохов, которое установлено вами, плюс вдохи, которые больной пытается сделать самостоятельно.
Дыхательный объем. Дыхательный объем для обычного больного в среднем равен 10—12 мл/кг. Для пациента весом 100 кг адекватным будет дыхательный объем 1000—1200 мл.
Частота дыхания. Начинать хорошо с частоты 10—12 дых./мин. При адекватном дыхательном объеме такая частота обеспечивает необходимую минутную вентиляцию и приемлемый уровень рС02.
Л02исходно всегда устанавливают равной 1,0.
Все перечисленные параметры должны быть подобраны так, чтобы поддерживать рС02, р02 и давление в дыхательных путях в допустимых пределах.
Некоторое время спустя вам сообщают, что получен анализ газов крови больного Н. Анализ показал: рН — 7,5; рС02 — 30 мм рт.ст.; р02 — 50 мм рт.ст.; Sat — 84%. На респираторе установлены параметры: дыхательный объем — 1000 мл, частота дыхания — 12, FiOz — 1,0 (100% 02), ПДКВ — 0. Как вы можете улучшить оксигенацию больного?
После определения газов крови стало ясно, что у больного Н.— респираторный алкалоз с характерным для него низким рС02. Это свидетельствует о неадекватной вентиляции больного (вероятнее всего — избыточной). Вместе с тем, больной Н. явно страдает от гипоксии, несмотря на 100% концентрацию 02на вдохе. Низкое р02 — результат вентиляционно-перфузионных расстройств при отеке легких, нарушающих нормальную газообменную функцию легких. Улучшению этой функции может способствовать подключение режима ПДКВ, который обычно устанавливают в пределах от 5 до 15 см Н20. Чаще всего начинают с уровня 5 см Н20. Убедитесь также, что не произошло непреднамеренной интубации бронха.
Какие побочные действия на состояние больного Н. могло бы оказать добавление ПДКВ?
1.Снижение сердечного выброса. 4. Баротравма (пневмоторакс).
2.Гипотония. 5. Повышение внутричерепного давления.
3.Прогрессирующая гипоксия. 6. Снижение диуреза.
ПДКВ может быть весьма полезным средством для улучшения оксигенации. Однако применение метода не лишено определенного риска. При использовании ПДКВ положительное давление передается на всю грудную полость. Любой уровень ПДКВ может снизить венозный возврат к сердцу и, следовательно, уменьшить сердечный выброс, вызывая гипотонию и гипоксемию. Высокое ПДКВ может травмировать легкое. Контингент больных, наиболее предрасположенный к баротравме, включает пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), буллезными заболеваниями легких, деструктивными заболеваниями, туберкулезом и пересаженными легкими. Положительное давление, переданное на венозную систему, ограничивает отток крови от головы, увеличивая внутричерепное давление. Сообщалось о внезапном падении диуреза при подключении ПДКВ, что, как полагают, связано с выделением предсердного натрийуретического гормона.
Во время общей анестезии при расходе закиси азота (NzO) 2 л/мин и таком же расходе 02 зазвучала тревожная сигнализация, предупреждающая об отказе централизованной системы газоснабжения. После открытия баллонов с N20 и 02 вы заметили, что манометр баллона с N20 показывает 51 атм., а манометр баллона с 02 — 68 атм. При условии прежней скорости расхода как долго вы сможете обеспечивать подачу газов до полного опорожнения баллонов?
В современные наркозные аппараты газы поступают из двух источников: централизованной системы и прикрепленных к аппаратам баллонов. Баллоны имеют цвет-код и обычно хранятся в закрытом состоянии до возникновения чрезвычайной ситуации, требующей их использования.
При максимальном заполнении кислородный баллон имеет давление 136 атм. и содержит 625 л данного газа. Поскольку 02— сжатый газ, между содержащимся в баллоне объемом газа и давлением на манометре существует прямая зависимость. Это означает, что если уровень давления 68 атм., то в баллоне осталось 312 л газа. При потоке 2 л/мин весь этот объем израсходуется в течение 156 мин или приблизительно за 2,5 ч. Максимально заполненный N20 голубой баллон имеет давление 51 атм. и содержит 1590 л этого газа. Закись азота, как жидкость, находящаяся под давлением, ведет себя в закрытой емкости иным образом, чем сжатый кислород. Давление закиси азота в баллоне будет оставаться на уровне 51 атм. до тех пор, пока вся жидкость не перейдет в газообразное состояние, после чего давление начнет падать. К тому моменту, когда давление N20 начинает снижаться в баллоне остается около 40 л газа. Так как мы не знаем, что стоит за цифрой 51 атм. на манометре, увидев ее, мы не скажем, как много N20 осталось и, следовательно, не сможем предсказать, на какое время мы обеспечены этим газом.
Каковы причины внезапного снижения концентрации С02 в конце выдоха у больных под наркозом?
1.Низкий сердечный выброс.
2.Легочная эмболия.
3.Венозная воздушная эмболия.
4.Утечка в дыхательном контуре или разъединение контура.
5.Экстубация.
6.Обструкция дыхательных путей или магистрали забора проб.
7.Остановка сердца.
К снижению концентрации С02 в конце выдоха будет приводить любой фактор, нарушающий перфузию легких и отток из них газа. Помните о таких механических причинах пониженной концентрации С02 в конце выдоха, как перегиб эндотрахеальной трубки и разъединение дыхательного контура.