Таблица 1.5 Основные эффекты стимуляции Н1- рецепторов гистамина
| Тип рецептора | Эффект стимуляции рецептора |
| H1 | Сокращение гладких мышц.Повышение проницаемости сосудов.Зуд.Повышение уровня цГМФ |
Таблица 1.6 Медиаторы симптомов Аллергического ринита и Крапивницы
| Симптомы | Патофизиологический механизм | Медиаторы |
| Аллергический ринит | ||
| Зуд | Стимуляция нервных окончаний | Гистамин (Н1)Простагландины |
| Заложенность носа | Отек слизистой оболочки | Гистамин (Н1)ЛТ С4, ЛТ Д4,ЛТ Е4 |
| Чихание | Стимуляция нервных окончаний | Гистамин (Н1)ЛТ С4, ЛТ Д4,ЛТ Е4 |
| Ринорея | Стимуляция секреции слизи | Гистамин (Н1) ЛТ С4, ЛТ Д4,ЛТ Е4 |
| Неспецифическая гиперреактивность | Поздняя реакция ответаВазодилятация | ЭйкозаноидыХемокины |
| Крапивница | ||
| Отек | Повышение проницаемости сосудов | Гистамин (Н1), ПГ Д4Брадикинин, ЛТ С4, ЛТ Д4, ЛТ Е4 |
| Гиперемия | Вазодилятация | Гистамин (Н1), ПГ, Брадикинин |
| Зуд | Стимуляция нервных окончаний | Гистамин (Н1) |
Примечание. ЛТ- лейкотриены, ПГ – простагландины
1.5 Лечение АР и ХК
Согласно документу ВОЗ (1997), лечение при аллергических заболеваниях, в том числе АР и ХК, должны включать несколько основных направления:
1. Установление этиологических факторов, их элиминация;
2. Фармакотерапия:
· купирование обострения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, дезинтоксикация);
· подбор базисной терапии (антигистаминные, глюкокортикостероиды, противовоспалительные, антиоксиданты и т. п.);
· лечение этиологически значимой сопутствующей патологии;
3. Специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергенами.
4. Профилактика аллергических заболеваний.
1.5.1 Антигистаминные препараты.
Среди препаратов, наиболее часто используемых для лечения аллергических заболеваний, антигистаминные лекарственные средства занимают приоритетное положение, что определяется ведущей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергии. Поскольку гистамин участвует в механизме практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н1-рецепторы, первыми противоаллергическими средствами стали антигистаминные препараты. При приеме АГ препаратов у больного значительно уменьшается выраженность зуда кожи и слизистых оболочек, ринорея, слезотечение, снижается интенсивность уртикарных высыпаний. Основными показаниями для назначения антигистаминных препаратов (АГП) являются, в том числе АР и ХК.
АГП применяются, начиная с 40-х годов 20 столетия. Антигистаминные лекарственные препараты, согласно классификационной системе относятся к группе R- средства, действующие на респираторную систему, и включают лекарства 3-х поколений (табл. 1.7). В основу классификации положены: длительность действия, фармакокинетические особенности, нежелательные реакции. Препараты І-го поколения принято называть седативными (по доминирующему побочному эффекту), в отличие от не седативных препаратов ІІ-й генерации. В настоящее время принято выделять и ІІІ поколение – активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов ІІ-го поколения кардиотоксического действия.
Препараты I-го поколения считаются «классическими». Существенным недостатком этого поколения является выраженное седативное и снотворное действие. Их нельзя назначать людям, чья деятельность, требующие активного внимания и быстрой реакции (например, водителям, пилотам, операторам различных механизмов и т.д.). Кроме того, седативный эффект усиливается под действием алкоголя, психотропных средств. Прием препаратов I-го поколения может сопровождаться ощущением сухости во рту, учащением сердцебиения, нарушением зрения, изменением мочеиспускания (так называемый атропиноподобный эффект).
Характерные особенности антигистаминных препаратов І-го поколения, нежелательные побочные эффекты:
- Выраженное седативное и снотворное действие
- Негативное действие на ЦНС — нарушение координации, головокружение, снижение концентрации внимания
- М-холинолитическое (атропиноподобное) действие — сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, тахикардия и др.
- Быстрое развитие привыкания к препарату (тахифилаксия)
- Кратковременность действия и многократность применения в течение суток.
Антигистаминные препараты II-го поколения были разработаны в 80-е годы прошлого века с целью устранения недостатков лекарств предыдущего поколения. Они лучше переносятся и не оказывают седативного действия, но обладают кардиотоксическим действием.
Характерные особенности антигистаминных препаратов ІІ-го поколения:
- Имеют очень высокую специфичность и сродство к H1-гистаминорецепторам
- Не обладают М-холинолитическим действием
- В терапевтических дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают седативного и снотворного действия
- Могут применяться в любое время суток (в том числе в первой половине дня)
- Хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта
- Не установлена связь между абсорбцией препарата и приемом пищи
- Не вызывают тахифилаксии (быстрого привыкания к препарату)
- Имеют быстрое начало действия и выраженную продолжительность основного эффекта (до 24 часов)
- Применяются 1 раз в сутки
С появлением в 90-е годы препаратов III-го поколения снизился риск побочных реакций, и антигистаминные препараты стали более широко использоваться в медицинской практике. Они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения. Основное их преимущество заключается в отсутствии отрицательного влияния на сердце.
Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее безопасными и высокоэффективными являются препараты III-го поколения, способствующие повышению комплаентности пациента [18,19,20].
Таблица 1.7
| Три поколения антигистаминных препаратов (в скобках представлены торговые наименования) | ||
| I поколение | II поколение | III поколение |
| Дифенгидрамин (димедрол, бенадрил, аллергин)Клемастин (тавегил)Доксиламин (декаприн, донормил, донормил, сондокс)ДифенилпиралинБромодифенгидраминДименгидринат (дедалон, драмамин)Хлоропирамин (супрастин, клорпирамина гидрохлорид, супрагистим)ПириламинАнтазолинМепираминБромфенираминХлорофенираминДексхлорфенираминФенирамин (авил)Мебгидролин (диазолин, омерил, азолин)Квифенадин (фенкарол)Секвифенадин (бикарфен)Прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен, пильфен)Тримепразин (терален)ОксомемазинАлимемазин (терален)ЦиклизинГидроксизин (атаракс)Меклозин (бонин, эметостоп)Ципрогептадин (перитол, протадин) | Акривастин (семпрекс)Астемизол (гисманал гисталонг, астемисан, стемиз, стемизол)Диметинден (фенистил)Оксатомид (тинсет)Терфенадин (бронал, гистадин, трексил, терфенор, бронал, теридин, терфед)Азеластин (аллергодил)Левокабастин (гистимет)МизоластинЛоратадин (лорано, агистам, кларитин, лорфаст, флонидам, эролин)Эпинастин (алезион)Эбастин (кестин)Бамипин (совентол)Цетиризин (зиртек, цетрин, аллертек, зодак, летизен) | Фексофенадин (телфаст, фексофаст, алтива, алфаст)Деслоратадин (эриус)Левоцетиризин (алерон)КаребастинНорастемизол |
1.6 Объекты исследования, взятые для проведения фармакоэкономического анализа
Распространенность аллергических заболеваний (АЗ) превратила их в глобальную медико-социальную проблему. Последние десятилетия XX века и первые годы XXI характеризуются значительным ростом частоты аллергических заболеваний. Распространенность аллергии напоминает эпидемию, за последние 25 лет количество этих заболеваний увеличилось в 3-4 раза. Большинство исследователей прогнозирует дальнейший рост числа аллергических заболеваний, в связи с этим, необходим новый путь рушения этой проблемы, в частности применения новых лекарственных средств. Новые противоаллергические препараты на фармацевтическом рынке Украины представлены в виде антигистаминных препаратов ІІІ поколения. Принципиальное отличие этих препаратов состоит в том, что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов ІІ поколения. При разработке антигистаминных средств III поколения была поставлена задача устранить недостатки препаратов II поколения при сохранении их достоинств. Эту задачу удалось решить фармацевтической компании «Актавис», создавшей препарат Алерон. Фармакологическим препаратом левовращающего изомера цетиризина является левоцетиризина дигидрохлорид (Алерон), клиническая эффективность которого обеспечивается дозой 5 мг (терапевтическая доза цетиризина составляет 10 мг).
В стандарте РФ медицинской помощи больным с аллергическим ринитом и аллергической крапивницей, предоставлен антигистаминный препарат второго поколения Цетиризин с наибольшей частотой назначения (частота назначений - 0,5) по сравнению с Хлоропирамином (0,1) и Акривастином (0,4) (приказ РФ от 4 ноября 2006г № 639) [21]. На основании результатов клинических испытаний, проведенных на базе кафедре клинической иммунологии и аллергологии национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика в Киевском городском аллергологическом центре было проведено изучение эффективности и безопасности применения Алерона (левоцетиризина дигидрохлорид) в сравнении с оригинальным лоратадином в лечении АР и ХК [22]. Широко известным лекарственным средством на фармацевтическом рынке является препарат второго поколения лоратадин. Оригинальный препарат является кларитин, производства компании Schering-Plough. Во всем мире он зарекомендовал себя как наиболее эффективное и безопасное противоаллергическое средство. По данным компании IMS, с 1994 г. КЛАРИТИН является наиболее назначаемым в мире противоаллергическим препаратом.Несмотря на наличие большого количества генериков, препараты, объединенные под брэндом кларитин, являются лидерами в денежном выражении, что в условиях достаточно жесткой конкуренции с более дешевыми генериками является весьма показательным фактом (рис 1). Кларитин и Цетиризин находится в ТОП-15 торговых марок в сегменте противоаллргических средств в 1 полугодии 2007г. (ЦМИ «Фрамэксперт»)[23].