Осложнение псевдокисты или хронического абсцесса железы кровотечением проявляется хорошо известными общими симптомами кровопотери, а при наличии сообщения между полостью и просветом желудочно-кишечного тракта (чаще всего псевдоцисто-дуоденальный свищ) появляется обильный дегтеобразный стул. Боли иногда усиливаются, причем в области кисты начинает пальпироваться или увеличиваться образование.
Жалобы, связанные с эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, возникают обычно поздно, и не всегда привлекают внимание больного. Причиной этого может быть снижение потребности в инсулине из-за нарушения всасывания углеводов, а также и с тем, что в островковом аппарате одновременно с инсулином по тем же причинам уменьшается и секреция его антагониста — глюкагона, а это способствует стабилизации содержания глюкозы в крови и «мягкому» течению диабета у ряда больных ХП.
Анамнез больных ХП чаще всего достаточно характерен. У большинства из них в течение нескольких лет до появления расстройств, связанных с патологией поджелудочной железы, отмечается неумеренное потребление алкоголя вследствие выраженной алкогольной зависимости (алкоголизм) или же так называемого бытового пьянства.
Хотя во многих случаях больные стремятся скрыть от врача истинное количество потребляемого ими алкоголя, нельзя все же исключить, что иногда алкогольный ХП может быть и от приема умеренных доз крепких напитков, и явиться следствием индивидуально повышенной чувствительности к ним поджелудочной железы.
У количественно меньшей группы больных, в которой преобладают женщины среднего и пожилого возраста, в анамнезе отмечается проявления желчнокаменной болезни, в том числе осложнявшейся эпизодами обтурационной желтухи и/или холангита, наличие так называемого постхолецистэктомического синдрома, часто связанного с резндуальным холедохолитиазом. Иногда, впрочем, желчнокаменная болезнь, осложнившаяся ХП, может протекать без классических симптомов, и холецисто- или даже холедохолитиаз диагностируются у больного ХП лишь при специальном исследовании.
Редко в анамнезе отмечаются закрытая или открытая травма поджелудочной железы, операции на железе или соседних с ней органах, эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке.
Иногда в анамнезе устанавливаются другие эндогенные или экзогенные факторы, могущие быть причиной или же способствовать возникновению ХП (пшерпаратиреоз, муковисцидоз, наследственные нарушения обмена веществ, систематический прием некоторых медикаментов).
При объективном клиническом исследовании больного неосложненным ХП относительно редко удается выявить специфичные для этого заболевания признаки. При осмотре у значительной части больных отмечается пониженное питание, бледный, иногда с желтушным или землистым оттенком цвет кожи лица, язык с беловатым налетом.
При перкуссии и аускультации груди в редких случаях выявляется выпот, локализующийся чаще в левой плевральной полости и связанный либо с панкреатоплевральным свищем, либо с нагноением панкреатической или парапанкреатической псевдокисты, расположенной под левым куполом диафрагмы. Плевральный выпот в последнем случае называют реактивным.
Асимметричное увеличение объема живота в верхнем отделе можно наблюдать при наличии крупной панкреатической или парапанкреатической псевдокисты (см. ниже).
Наличие асцита, обусловливающего общее увеличение размеров живота и перемещающуюся при перемене положения перкуторную тупость в отлогих его отделах, бывает связано с вторичной портальной гипертензией, которая развивается в результате вовлечения в рубцово-воспалительный процесс и или тромбоза воротной вены и ее главных притоков (верхняя брыжеечная и селезеночная вены), проходящих в непосредственной близости от поджелудочной железы (подпеченочный портальный блок). В этом случае асциту обычно предшествует и сопутствует спленомегалия, определяемая пальпаторно или перкуторно.
Пальпировать саму патологически измененную поджелудочную железу удается, главным образом, у истощенных больных в виде поперечно расположенного в эпигастрии болезненного валика, а также при наличии в ней значительных по размеру полостных образований (псевдокисты, вялотекущие абсцессы), в том числе являющихся субстратом так называемой опухолевидной формы ХП.
Иногда обращает на себя внимание несоответствие между интенсивным болевым синдромом и незначительной болезненностью, провоцируемой при пальпации.
В случае обтурационной желтухи, связанной с увеличением и уплотнением головки поджелудочной железы, окружающей терминальный отдел общего желчного протока, иногда удается пальпировать увеличенный и безболезненный желчный пузырь (вариант симптома Курвуазье), а при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки — растянутый желудок с провоцируемым феноменом шума плеска.
Иногда в области мечевидного отростка выслушивается систолический шум, свидетельствующий о компрессионном стенозе чревного ствола, могущем обусловить ишемию поджелудочной железы (и других органов верхнего отдела живота) и, как уже упоминалось, иметь отношение к патогенезу ХП. При этом компрессия сосуда бывает врожденной (на уровне пищеводного отверстия диафрагмы) или же вторичной, связанной с Рубцовыми изменениями в парапанкреатической клетчатке, вокруг чревного ствола.
Лабораторная диагностика хронического панкреатита
При исследовании больных с подозрением на ХП лабораторные данные имеют вспомогательное диагностическое значение. В общем анализе крови может выявляться та или иная степень анемии, а также фазовые изменения, характерные для обострения инфекционно-воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе у истощенных больных обнаруживается гипопротеииемия, а при вторичном диабете — гипергликемия. При монотонно текущем ХП повышения ферментов в крови, в частности гиперамилаземии, может не наблюдаться, а при обострениях уровень ферментов, как правило, повышается, причем иногда до высоких цифр. Соответствующее этому повышение уровня ферментов наблюдается и в моче.
В кале при стеаторее обнаруживают нейтральный жир и мыла, причем содержание желчных кислот оценивается как нормальное (разумеется, при нормальной проходимости желчных путей). При креаторее, связанной с недостаточным ферментативным расщеплением белков, в кале содержатся малоизмененные мышечные волокна. Современным методом оценки внешнесекреторной функции ПЖ является эластазный тест (определение содержания эластазы в кале; этот фермент, в отличие от других ферментов ПЖ, выделяется в неизмененном состоянии полностью).
Предложены и подробно описаны методики количественного изучения внешней секреции поджелудочной железы с помощью анализа, как дуоденального содержимого, так и чистого панкреатического секрета, получаемого путем прямой эндоскопической катетеризации панкреатического протока. Эти методики довольно сложны и имеют скорее научное, чем прикладное значение, а результаты соответствующих исследований мало влияют на выбор хирургической тактики при ХП и его осложнениях. Кроме того, как уже упоминалось, зондирование панкреатического протока связано с опасностью обострения панкреатита, тяжесть которого, к сожалению, непредсказуема.
Некоторое диагностическое значение имеет исследование ферментов (преимущественно амилазы) в пунктатах содержимого ложных кист, а также в плевральном экссудате, иногда осложняющем течение ХП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.