ЛГ, проведение которой рекомендуется начинать в первую неделю после операции или травмы, состоит из пассивных, активных с помощью и полностью активных упражнений — прямых и рефлекторных.
Пассивные упражнения проводит инструктор ЛФК. Они заключаются в легком массаже передней поверхности шеи и гортани, а также в доступном перемещении гортани вверх и вниз.
Упражнения активные и активные с помощью строятся на основе прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых и составляют глотательный акт.
Основные мышцы, лежащие выше подъязычной кости (двубрюшная, шилоподъязычная, челюстно-подъязычная), а также все жевательные мышцы иннервируются VII и V черепными нервами, а щитовидно-подъязычная мышца, лежащая ниже подъязычной кости, — шейными периферическими нервами от уровня C1 — СII. Вследствие этого при бульбарном параличе они не поражаются. Активные напряжения этих мышц (в изотоническом и изометрическом режимах), активно перемещая подъязычную кость, позволяют получать как прямые, так и «отраженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Движения нижней челюсти вниз, вперед, назад, вверх с преодолением достаточного постороннего сопротивления вызывают ответные напряжения мышц, иннервируемых IX, X, XII парами черепных нервов.
Обучение акту глотания (в том числе глотанию пищи разной консистенции) сочетается с полупассивным и активным напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей (табл.3).
Таблица. Методические приемы и упражнения для больных с нарушением функции глотания
| Раздел занятия | Про- дол- житель- ность, мин | Содержание занятия | Методические указания |
| Вводный | 2—3 | Общеукрепляющие упражнения для мышц плечевого пояса и шеи (движения во всех суставах рук, подъемы и опускания плечевого пояса с сопротивлением, наклоны и вращения головы) | В положении лежа и сидя. Наклоны шеи проводить медленно, избегая головокружения |
| Основной | 20—25 | Легкий массаж передней поверхности шеи и пассивное перемещение гортани вверх и вниз (15—20 раз)Изометрические напряжения мышц выше подъязычной кости (преодоление сопротивления, оказываемого рукой инструктора в области прямо под подбородком, слева и справа, по 6—7 раз с каждой стороны)Движения нижней челюсти вниз — вперед — назад — вверх с преодолением сопротивления. Остановки в этих позициях с изометрическими напряжениямиПрижатие спинки языка к верхнему небу с изометрическим удержанием (9—10 раз)Движения корня языка назад (6—7 раз)Движение и прижатие кончика языка к верхним и нижним альвеолам, к зубам (8—10 раз)Глотание маленьких порций пищи разной консистенции, начиная с кашицеобразной (по 4—5 глотков, затем пауза, еще 4—-5 глотков)Сочетание глотания со сжатием челюстей и другими напряжениями — мышц языка, шеи | Не вызывать покашливанияИзбегать сильного натуживания и болевых ощущенийДозируются утомлением мышцВсе движения языка сочетаются с пассивными перемещениями гортаниВсего 6—7 приемовЭти сочетанные напряжения дозируются только мышечным утомлением |
| Заключительный | 3-4 | Упражнения для грудино-ключично-сосцевидной мышцы (наклоны головы вперед и вперед — вбок с сопротивлением разной степени, 10—12 раз) | Избегать натуживаний и головокружения |
При хирургическом лечении повреждений лицевого нерва (пластические операции) занятия ЛФК делят на 3 периода: предоперационный, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный.
В предоперационном периоде основной задачей является активное предупреждение асимметрии здоровой и пораженной сторон лица. Возникшая в первые же сутки после операции резкая асимметрия лица требует немедленной и строго направленной коррекции. Коррекция достигается лечением положением с помощью лейкопластырного натяжения и специальной гимнастикой для мышц непораженной половины лица (обучение дозированным напряжениям и расслаблениям).
В раннем послеоперационном периоде (от момента пластической операции до первых клинических признаков прорастания нерва) продолжают в основном те же реабилитационные мероприятия, что и в первом периоде (лечение положением и специальная гимнастика, направленная преимущественно на дозированную тренировку мышц непораженной стороны лица). Занятия ЛФК дополняют рефлекторными упражнениями — статическим напряжением мышц языка и тренировкой форсированного глотания.
Напряжение мышц языка достигается следующим образом: больному предлагают «упереться» кончиком языка в линию сомкнутых зубов (2—3 напряжения), затем расслабиться и вновь «упереться» в десну — теперь выше зубов. После расслабления — упор в десну ниже зубов. Подобные серии напряжения (упор в середину, вверх, вниз) проводят 3—4 раза в день по 5—8 раз в течение каждой серии.
Тренировка глотания осуществляется также сериями, по 3—4 глотка подряд. Можно сочетать обычное глотание с питьем жидкости, особенно если больной жалуется на сухость во рту. Можно сочетать статические напряжения языка и глотание. После сочетанного упражнения необходим более длительный отдых (3—4 мин), чем после отдельных упражнений.
Показан массаж лица, особенно пораженной стороны.
Поздний послеоперационный период начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других отмечается движение мышц смеха и одной из порций скуловой мышцы. Основной акцент делается на ЛГ. Продолжают статические упражнения для мышц языка и тренировку глотания, увеличивая число занятий до 5—6 раз в день и продолжительность их. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица. Особенно эффективен массаж изнутри рта.
По мере возрастания амплитуды произвольных движений включают упражнения в симметричном напряжении обеих сторон — здоровой и пораженной. Важный методический принцип — приравнивание силы и амплитуды сокращения мышц здоровой стороны к ограниченным пока возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, так как паретичные мышцы даже при максимальном сокращении не могут уравняться со здоровыми мышцами и обеспечивать симметрию лица. Это важнейшее правило должно соблюдаться при всех видах тренировок мимических мышц на разных этапах лечения.
Движения круговой мышцы глаза появляются гораздо позднее. Первое время они синергичны с сокращениями мышц нижней и средней части лица. Эту синергию в течение 2—3 мес следует всячески усиливать (совместными сокращениями всех мышц пораженной стороны), а после достижения достаточной амплитуды сокращения круговой мышцы глаза необходимо добиваться дифференцированного разделения этих сокращений. Достигается это определенной функцией мышц и переносом навыка раздельного сокращения мышц непораженной стороны на пораженную. В этом же периоде рекомендуется проводить лечение положением по уже описанной методике, однако продолжительность процедуры сокращается до 2—3 ч через день.
Список литературы
1. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина, 1988. – 301 с.
2. Козлова Л.В., Козлов С.А., Семененко Л.А. Основы реабилитации. – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 480 с.
3. Куничев Л.А. Лечебный массаж. – К.: Вища школа. Головное изд-во, 1981. – 328 с.
4. Лечебная физкультура: Новейший справочник / Под общей ред. проф. Т.А. Евдокимовой. – М.: Изд-во Эксмо, 2003. – 862 с., ил.
5. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней.– М.: Медицина, 1982. – 223 с.