Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Менискэктомия (стр. 3 из 11)

Повторяющаяся блокада сустава является прямым показанием к оперативному лечению, для проведения которого больных направляют в травматологическое отделение. Операции обычно выполняют под местным или внутрикостным обезболиванием. В зависимости от характера разрыва удаляют оторванную часть или иссекают весь мениск.

В поликлинических условиях основное внимание должно быть обращено на восстановление полного объема движений в коленном суставе и укрепление мышц бедра. Обычно у больных с длительно существующим разрывом мениска наступает значительная атрофия мышц бедра, особенно в связи с чем больной должен активно заниматься лечебной гимнастикой: не нагружая ногу, несколько раз в день напрягать мышцы бедра. Следует обучить его самомассажу мышц бедра и голени. При ограничении движений в суставе весьма полезны тепловые процедуры, которые проводят в физиотерапевтических кабинетах.

Спустя 3-4 нед после операции можно разрешать полностью нагружать ногу. В зависимости от выполняемой работы больные могут быть трудоспособными с 6-7-й нед, хотя к этому времени движения в суставе не всегда полностью восстановлены. Заниматься спортом разрешают не раньше чем через 2,5-3 мес. после операции, потому что во время занятий такими видами спорта, как футбол, бег, коньки, лыжи, отмечается большая нагрузка на коленный сустав. Не менее 6 мес. после операции рекомендуется носить эластичный наколенник

1.3. Повреждения крестообразных связок

Особенностью анатомического строения крестообразных связок является их расположение между двумя подвижными суставными поверхностями, причем места прикрепления находятся в не сочленяющейся зоне сустава. Связки перекрещиваются во фронтальной и сагиттальной плоскостях: окутаны синовиальной оболочкой и имеют непосредственную связь с менисками. При нормальных сгибательно-разгибательных движениях обе крестообразные связки постоянно натянуты, однако на различных этапах движения напрягаются то передняя, то задняя связка. В положении разгибания коленный сустав фиксируется главным образом боковыми, а при сгибании - крестообразными связками. Переразгибанию препятствует передняя крестообразная связка, которая, прежде всего повреждается при этом движении. При форсированном отведении с поворотом разрывается внутренняя боковая, а затем задняя крестообразная связка. Форсированное отведение и приведение голени вызывают повреждение боковых, а затем крестообразных связок.

Диагностика. Повреждение крестообразных связок, как правило, определяется в относительно поздние сроки после травмы, хотя раннее распознавание повреждения этих связок имеет значение для проведения лечебных мероприятий впервые дни после травмы.

Рекомендуется произвести пункцию сустава, удалить кровь и ввести в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.

В этот период на основании анализа рентгенограммы можно только исключить костные повреждения., После стихания острых явлений гемартроза отмечается неустойчивость сустава при ходьбе, особенно затруднен подъем по лестнице, невозможно приседание на одной ноге. Как только стихнут боли, необходимо установить наличие симптома “выдвижного ящика”, который имеет большое значение в диагностике. Его определяют следующим образом. Больной лежит на спине. Его ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла. Обеими руками захватывают голень в верхней трети и смещают ее вперед и назад описанные выше признаки выявляются при полных разрывах крестообразных связок.

В ряде случаев явных признаков разрыва крестообразных связок не обнаруживают, однако и исключить повреждение связок нет оснований, так как может быть растяжение и частичный разрыв связок.

Лечение. При свежих повреждениях, когда нет убедительных данных о полном разрыве крестообразных связок, после отсасывания гематомы из сустава и введения в его полость 20 мл 2% раствора новокаина накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев и туго бинтуют область коленного сустава. В течение нескольких дней рекомендуют соблюдать постельный режим, затем разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.

Спустя 2,5-3 нед. после травмы можно нагружать ногу, продолжая пользоваться костылями. гипсовую лонгету снимают только через 6 нед. при частичном разрыве или растяжении связок. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику для укрепления мышц бедра и голени и восстановления подвижности в суставе. После растяжения или частичного разрыва крестообразных связок функция конечности восстанавливается полностью. Однако в первое время не разрешают форсированные движения, резкое сгибание колена, бег и длительные переходы.

При явных признаках разрыва крестообразных связок в остром периоде поступают так же, как и при растяжении или частичном разрыве связок, только продолжительность фиксации с помощью гипсовой повязки увеличивается на 2-3 нед. Повязку снимают в среднем не раньше чем через 8-9 нед. После этого назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Некоторые травматологи считают, что при таком лечении свежих разрывов крестообразных связок в ряде случаев они срастаются, и их функция восстанавливается. Существует также мнение, что при целости боковых связок выпадение передней крестообразной связки не влияет на стабильность и функцию коленного сустава.

Больные с застарелыми разрывами крестообразных связок подлежат оперативному лечению. Показаниями к нему являются наличие разрыва передней, задней или обеих крестообразных связок, частичный разрыв этих связок с явлениями ущемления, повреждение крестообразных связок у лиц молодого возраста с развитием значительных функциональных расстройств.

Наиболее целесообразно производить операцию через 2 - 3 мес. после травмы. Операции, выполненные в этот период, технически проще и дают лучшие результаты, так как к этому времени еще не успевают развиться деформационные изменения в суставе и незначительно выражена атрофия мышц бедра.

При явных признаках разрыва крестообразных связок и резко выраженных деформационных изменениях нет прямых показаний к оперативному вмешательству, так как восстановление связки делает сустав устойчивее, но не уменьшает болей и не останавливает развитие деформирующего артроза.

Оперативное вмешательство заключается в создании новой крестообразной связки вместо разорванной. Существует несколько методик, технически мало отличающихся друг от друга. Различие состоит только в материале и ткани, из которых создается связка. Для восстановления связки используют широкую фасцию бедра, часть собственной связки надколенника сухожилие двуглавой мышцы бедра, некоторые травматологи применяют мениск. В последние годы для этих целей довольно широко используют ленты синтетических тканей (капрон, лавсан), а также консервированные аллогенные сухожилия.

Операция восстановления передней крестообразной связки заключается в широком вскрытии сустава, просверливании каналов во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра, через которые проводят ленту из ткани и закрепляют ее концы на боковых поверхностях мыщелков.

Операцию осуществляют под наркозом или внутрикостном обезболивании. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету. В первые дни пунктируют полость сустава для эвакуации крови. Через месяц снимают лонгету, назначают лечебную физкультуру для восстановления движений в коленном суставе и разрешают ходить с помощью костылей, немного нагружая ногу. Обычно при гладком течении подвижность в суставе быстро восстанавливается и на 6-й неделе после операции больных выписывают из стационара для продолжения лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

При первичном осмотре больного врач амбулатории или поликлиники должен выяснить: какая операция и когда была' сделана. Лечение должно быть направлено на восстановление подвижности сустава, тонуса и силы мышц бедра с помощью лечебной гимнастики и массажа мышц бедра. Для того чтобы судить об успехах лечения, следует один раз в 2 нед. угломером определять угол сгибания голени, а также измерять окружность бедра в нижней его части.

Через 2 мес. больные обычно могут оставить костыли и полностью нагружать ногу. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы: лица, не занимающиеся физическим трудом, могут быть выписаны на работу, когда они могут полностью нагружать ногу. Необходимо учитывать расстояние от места жительства до места работы и вид транспорта, которым должен пользоваться больной.

Время нетрудоспособности для лиц, занимающихся физическим трудом, особенно тяжелым, увеличивается в зависимости от характера работы и составляет не менее 3 мес.

Повреждения боковых связок коленного сустава могут произойти в случае резкого отведения или приведения голени при выпрямленной ноге и фиксированном бедре. Чаще всего повреждается внутренняя боковая связка.

Следует различать растяжения и частичные или полные разрывы связок. Для диагностики важное значение имеет учет механизма травмы. Из клинических симптомов выявляются припухлость по боковой поверхности сустава, болезненность при пальпации по ходу боковой связки. В случае разрыва внутренней боковой связки при выпрямленной ноге голени можно легко придать вальгусное положение.

Больной с частичным повреждением или растяжением внутренней боковой связки при попытке придать голени вальгусное положение испытывает сильные боли по ходу внутренней связки, но голень не удается отвести кнаружи. Если растянута наружная связка, то боли по ходу ее возникают при попытке придать голени вальгусное положение.