При различных оперативных вмешательствах на брюшной полости методика имеет свои специфические особенности.
Целесообразна лечебная гимнастика, способствующая лучшей утилизации кислорода. В первые же сутки после операции следует начинать статические дыхательные упражнения, постепенно удлиняя выдох с участием брюшной стенки (втягивание живота) и покашливанием в конце его; их повторяют 2—4 раза. Дыхательные упражнения полезно чередовать с некоторыми общеукрепляющими: сгибанием и разгибанием суставов пальцев, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных, ротацией ноги наружу и внутрь; такие упражнения повторяют в первые сутки после операции 3—4 раза, в последующие — 4—6 раз. Со 2-го дня послеоперационного периода используют динамические дыхательные упражнения, усиливающие вдох и выдох, и упражнения для брюшного пресса и тазового дна, выполняемые в положении лежа на спине и на боку. В частности, в первом варианте (руки вдоль туловища) желательно последовательно согнуть левую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь на левую стопу и правую руку, повернуться на правый бок; лежа на боку, согнуть правую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь кистью левой руки (впереди груди) и локтем правой, поднять туловище и одновременно опустить ноги с кровати; сесть, опираясь руками на ее край (повторить 3—4 раза); сидя в таком положении, имитировать ходьбу (8—10 раз).
Важно подчеркнуть, что одновременные движения ногами вызывают значительное напряжение брюшного пресса, в силу чего их следует избегать. На 3—4-й день послеоперационного периода упражнения выполняют в этих же исходных положениях с постепенным повышением нагрузки за счет повторений и увеличения амплитуды движений. Упражнения для брюшного пресса и тазового дна чередуют с дыхательными упражнениями и расслаблением мышц. С 5-го дня после операции динамические дыхательные упражнения, повороты корпуса, поочередные движения ногами выполняют сидя, с 6-го дня — стоя; в дальнейшем используют все исходные положения. В родильном доме (отделении) женщину целесообразно обучить тому комплексу упражнений, который показан всем родильницам в домашних условиях в течение 6-8 нед.
Физиотерапия
Результативному восстановительному лечению способствует раннее профилактическое и терапевтическое применение физических факторов. В первом случае воздействия направлены на предупреждение эндометрита с помощью интерференционных токов или менее эффективного диадинамофо-реза цинка. Процедуры начинают на 2-е (предпочтительнее) или 3-й сутки после операции. Воздействуют интерференционными токами с ритмично автоматически меняющейся частотой в диапазоне 25—50 Гц (аппарат «Interdyn» типа 1D-79M). Используют 4 электрода размером 7x7 см каждый и электродные прокладки из махровой ткани, смоченные теплой водой. Первую пару электродов располагают на передней брюшной стенке соответственно ребрам матки: с красным наконечником — справа, с черным — слева; вторую пару электродов размещают симметрично на спине слева (красный наконечник) и справа (черный наконечник). Величину тока определяют индивидуально, по ощущению выраженной, но безболезненной вибрации (как правило, не более 30 мА). Продолжительность воздействий 15—20 мин, их проводят ежедневно; на курс назначают 5—7 процедур.
При диадинамофорезе цинка анод располагают в надлобковой, катод — в пояснично-крестцовой области; электродные прокладки размером 9x14 см каждая смачивают под анодом 1 % раствором цинка сульфата, под катодом — изотоническим раствором натрия хлорида. Используют ток двухпо-лупериодный волновой (ДВ) или однополупериодный ритмичный (ОР); мы отдаем предпочтение первому из-за меньшей вероятности отрицательного рефлекторного действия (болезненные сокращения матки, задержка мочи). Величину тока определяют индивидуально, по ощущению выраженной, но безболезненной вибрации. Продолжительность воздействий составляет 15 мин, их проводят ежедневно; на курс — 6—8 процедур. Высокий клинический эффект интерференционных токов и диадинамофореза цинка обусловлен отчасти влиянием на регионарную гемодинамику, но главным образом — миотоническим действием. Оно более выражено при использовании интерференционных токов; в этом случае можно избежать применения утеротонических лекарственных средств.
Перспективно применение ПеМП частотой 5000 Гц с помощью аппарата магнитотерапевтического без эффекта тепла («Индуктор-2Г»). Вагинальный излучатель вводят в задний свод влагалища, величина магнитной индукции — 1,5 мТл; продолжительность воздействий — 10 мин, их проводят ежедневно; курс лечения составляет 6—8 процедур.
Мы установили, что комбинирование такой восстановительной магнитотерапии с утеротоническими средствами — метилэргометрином, окситоцином и др.— достоверно снижает частоту эндометрита после кесарева сечения. Наши исследования позволяют считать заслуживающим внимания лечебно-восстановительньїм средством магнитоинфракрасное облучение; используют аппарат «МИО-1», излучатель располагают контактно на марлевой наклейке послеоперационного шва, продолжительность воздействий составляет 10 мин, их проводят ежедневно, с общим количеством на курс 5—6 процедур. Практически важным преимуществом последнего варианта является возможность проведения такой восстановительной терапии в любом родовспомогательном учреждении.
Столь же доступны коротковолновые УФ-лучи; ими воздействуют на нижнюю половину передней брюшной стенки, включая паховые области; доза от 40 Дж/см2 с увеличением при каждой процедуре на 20 Дж/см2 до 120 Дж/см2. 80 Дж/см2 равняется примерно 1 биодозе (при расстоянии от горелки до облучаемой поверхности 50 см средняя биодоза у родильниц чаще всего не меньше 2 мин); воздействия ежедневные; курс состоит из 4—6 процедур.
При сравнении клинической эффективности облучения указанной зоны коротковолновыми УФ-лучами и гелий-неоновым лазером (аппараты «Ягода» и «Узор») мы не выявили достоверных различий, в связи с чем используем первый вариант как более простой, доступный и экономичный. Результативность таких процедур значительно возрастает, если, в соответствии с разработанной нами методикой, воздействовать коротковолновыми УФ-лучами с помощью двух аппаратов одновременно на две зоны — нижнюю половину передней брюшной стенки и обе молочные железы — для усиления утеротонического эффекта вследствие маммарно-маточного рефлекса; дозы, продолжительность и число воздействий — такие же, как указаны выше.
Эффективным компонентом восстановительного лечения является ранняя физиотерапия инфицированной раны после кесарева сечения. Для этого наряду с местным применением антисептических, трофостимулирующих и болеутоляющих лекарственных средств, например мази «Диоксиколь» (в ее состав входят метилурацил, диоксидин, тримекаин, полиэтиленоксид-400 и полиэтиленоксид-1500), целесообразно использовать СВЧ-терапию. Мы воздействуем поочередно на две зоны: на рану (перед перевязкой) и через 2 ч — на среднюю треть поочередно левой и правой переднебоковой поверхности шеи (проекция соответствующей доли щитовидной железы), т. е. вилочково-тиреоидный комплекс; он является специфической зоной для запуска иммуномодулирующего эффекта физических факторов. Методика — контактная (аппарат «Ранет ДМВ 20-1» или «Ромашка»). На рану воздействуют с помощью цилиндрического излучателя диаметром 10 см (интенсивность нетепловая или с ощущением очень слабого тепла — соответствует выходной мощности 10 Вт, продолжительность процедур 10 мин), на зону проекции щитовидной железы — с помощью цилиндрического излучателя диаметром 4,5 см (интенсивность нетепловая — соответствует выходной мощности 5 Вт, продолжительность процедур — по 3 мин на каждую сторону). Воздействия ежедневные; на курс назначают 5—6 процедур на каждую зону.
Выводы
После такой терапии статистически достоверно сокращается количество дней пребывания родильниц в стационаре. Клиническая результативность указанного восстановительного лечения обусловлена его положительным влиянием на течение раневого процесса в виде усиления очищения раны от некротических тканей и уменьшения ее бактериальной обсемененности; нельзя исключить и определенный иммуномодулирующий эффект, что в совокупности обеспечивает более благоприятные условия для регенерации поврежденных тканей.
Все изложенные в данном разделе рекомендации представляют собой только первый этап восстановительного лечения родильниц, которое после выписки из родильного дома (отделения) важно продолжать так же, как оперированным гинекологическим больным. Это способствует хорошей васкуляризации рубца на матке и создает предпосылки для повторного родоразрешения не хирургическим методом, а через естественные родовые пути.
Используемая литература
1. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина. – Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2006, 1, с. 3-12
2. Епифанов В.А., Кузбашева Т.Г. Роль и место лечебной физкультуры в медицинской реабилитации. – Физиотерапия,бальнеология и реабилитация, 2004, 6, с. 3-5
3. Карандашев В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Физиотерапия. Руководство для врачей «Под редакцией В.Р. Палеева». – М, 2001г.
4. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физиотерапия в гинекологии и венерических болезней. – Симферополь, 2001г.
5. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: учебник