Необходимость в госпитализации и оперативном лечении может возникнуть и при выраженном лимфостазе и вторичной слоновости. Метод оперативного лечения посттромботической болезни, осложненной трофической язвой (флебэктомия, перевязка перфорантных вен, иссечение язвы и аутопластика) определяется особенностями патологического процесса. Обследование и лечение таких больных лучше всего проводить в специализированных отделениях сосудистой хирургии или в ожоговых отделениях, при наличии в последних соответствующих условий для полноценного обследования. Правильная ориентация больных с учетом характера развившихся нарушений, отказ от необоснованно длительного консервативного лечения является важной задачей врача поликлиники.
Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.
Такие вмешательства проводятся теперь в ряде отделений, занимающихся реконструктивной хирургией кисти.
У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальное уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным и типичным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.
У значительной части перенесших ожоги возникают различные поздние дерматозы. Это осложнение отмечается тем чаще, чем обширнее была площадь поражения, в особенности глубокого. Дерматозы развиваются практически у всех больных, у которых площадь глубокого поражения превышала 10 % поверхности тела. Наиболее часты пиодермиты, кожный зуд, дерматомикозы, экземы нейродермиты, трофические изменения кожи и её придатков. Лечение этих осложнений, подчас представляющее нелегкую задачу из-за часто развивающейся аллергизации организма к микрофлоре ожоговых ран и лекарственным средствам на фоне нарушенного функционального состояния кожного покрова, целесообразно проводить при консультативной помощи дерматолога.
При пиодермитах, наряду с антибиотиками, к которым чувствительна микрофлора гнойных очагов, целесообразно использовать антистафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, аутовакцинотерапию с одновременной десенсибилизацией организма. Очень важно общеукрепляющее лечение, в особенности полноценная, богатая белками и витаминами диета. Местно следует применять те же средства, что и при ранних пиодермитах.
Экзема и нейродермиты лечатся по общим правилам. Важно помнить, что такие пациенты часто плохо переносят традиционные наружные лекарственные средства. При выраженном кожном зуде в заживших донорских местах и ожоговых ранах следует местно применять кремы, в состав которых входят кортикостероидные гормоны, а также использовать лечение ультразвуком с эмульсией гидрокортизона. Существенно то обстоятельство, что поздние дерматозы часто обусловлены нарушениями функций внутренних органов, характерными для периода реконвалесценции. Ведущими из них являются остаточные явления нарушений гемодинамики, функции почек, печени, а также некоторые осложнения (нефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь, диспротеинемия). Целесообразно наблюдать за динамикой этих нарушений, периодически проводя соответствующие лабораторные и инструментальные исследования. При необходимости следует привлекать к обследованию и лечению таких пострадавших нужных специалистов. По показаниям назначается соответствующая медикаментозная терапия.
Характерные для острого периода ожоговой болезни психические нарушения обычно ликвидируются по мере улучшения соматического состояния. Однако при проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что в случаях развития функциональных, и, в особенности, косметических нарушении у многих пациентов наблюдаются в различной мере выраженные психические отклонения, связанные с сознанием своей физической неполноценности. У ряда пациентов отмечаются головные боли, нарушения сна, повышенная раздражительность, обидчивость, замкнутость. Часто такие больные лучше всего ощущают себя, будучи в окружении таких же товарищей по несчастью при повторных госпитализациях для реконструктивных операций. Эти расстройства определяют целесообразность использования транквилизаторов и других седативных средств. Особенно важен правильный подход врача к таким пациентам. Спокойное, доброжелательное и тактичное поведение медицинского персонала, создание благожелательной атмосферы на работе и в семье во многом облегчают задачу реабилитации перенесших ожоги. Большое внимание должно быть уделено совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги и их трудоустройства.
В заключение необходимо отметить, что реабилитация перенесших ожоги привлекает все большее внимание. Показателен тот факт, что этот вопрос был программным на конференции по ожогам. В большинстве представленных докладов рассматривались наиболее важные и сложные клинические аспекты реабилитации обожженных. Однако организационная сторона этого вопроса лишь начинает разрабатываться.
Диспансерное наблюдение за ожоговыми рекоивалесцентами и при необходимости их лечение после выписки из стационара осуществляют специально выделенные травматологические пункты, на базе которых сотрудниками городского ожогового отделения, а при необходимости и другими специалистами, проводятся консультативные приемы.
В Винницкой области также проводится диспансеризация перенесших глубокие и обширные поверхностные ожоги. На каждого такого пациента заводится диспансерная карта, в которой регистрируется состояние внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Определены лечебные учреждения, располагающие возможностями реабилитационного лечения (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия и т. п.), в них выделены места для выписывающихся из ожогового отделения.
Используется также местный курорт, где для их лечения применяются углекисло-радоновые ванны. Закончившие курс реабилитации консультируются в ожоговом отделении, где получают рекомендации по дальнейшему амбулаторно-поликлиническому лечению. При необходимости консультации проводятся повторно через 3 - 12 мес. Имеющиеся наблюдения с полной очевидностью свидетельствуют о том, что такая система диспансеризации и реабилитации позволяет существенно сократить продолжительность периода нетрудоспособности и заметно уменьшает количество переводимых на инвалидность.
Все же приходится с сожалением констатировать, что пока еще нет апробированной и узаконенной системы диспансерного наблюдения и реабилитации перенесших ожоги. Необходимость скорейшего решения этого вопроса очевидна.
Знакомство хирургов поликлиник с лечением последствий ожогов, систематическое использование консультативной помощи сотрудников ожоговых отделении является основным путем решения этой задачи. Следует также полагать, что по мере создания широкой сети реабилитационных стационаров и поликлиник, пока что имеющихся лишь в немногих крупных городах нашей страны, и установления связей между этими учреждениями и ожоговыми центрами и отделениями реабилитация перенесших ожоги будет осуществляться наилучшим образом.
ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения
3.1 Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии:
1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;
2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);
3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;
4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;
5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).
Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении лечебной гимнастике при ожоговой болезни.