При ожогах голеней и стоп значительное внимание должно уделяться восстановлению опороспособности нижних конечностей. Боли в участках ожогов, усиливающиеся при вставании, вынуждают пострадавших лежать не менее 6—7 дней после травмы. Даже после эпителизации ожогов проходит несколько дней, прежде чем обожженный становится способным ходить в обычной обуви. Полное восстановление опороспособности конечностей наступает в конце третьей – в начале четвертой недели при ожогах II степени, а при ожогах IIIа степени этот срок увеличивается в 1,5 — 2 раза.
Чтобы ускорить восстановление опороспособности нижних конечностей, необходимы физические упражнения с первых дней после травмы — частая смена положения конечностей, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, отведение, приведение и круговые движения стопы. После начала ходьбы нужно следить за правильностью движений — добиваться естественного выноса ноги, постановки стопы, ее переката. Если не соблюдать этих требований, походка может оказаться патологической и после полного восстановления подвижности в суставах.
Особую, пока еще очень мало изученную и весьма важную проблему представляет реабилитация обожженных, выписанных из стационара. Обычно амбулаторное лечение таких пациентов сводится главным образом к консервативному лечению перевязками небольших ран, оставшихся после поверхностных ожогов, и вокруг приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов. Этого недостаточно у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, а также имеющих различные послеожоговые деформации, поздние дерматозы.
Медицинская реабилитация после разнообразных заболеваний, травм и оперативных вмешательств, привлекает все большее внимание вследствие огромной социальной и экономической значимости этой проблемы. По опыту многих стран сформулированы основные принципы реабилитации (преемственность и индивидуализация лечебных и реабилитационных мероприятий, непрерывность реабилитации, комплексный се характер), соблюдение которых позволяет, возможно раньше, полностью или частично, возвратить пациента к общественно-полезному труду или хотя бы обеспечить ему способность к самообслуживанию. Создаются реабилитационные центры (специализированные больницы и поликлиники), структура которых определяется контингентом обслуживаемых больных. В их реабилитации, наряду с клиницистами, принимают участие и многие другие специалисты (методисты лечебной физкультуры, психологи, педагоги трудового обучения, юристы и т. д.).
До сих пор изучались лишь отдельные частные аспекты реабилитации перенесших ожоги. Само понятие медицинская реабилитация обожженных нуждается в уточнении и конкретизации. Отмечается тенденция к чрезмерному его расширению. Так, в литературе часто встречаются рекомендации, смысл которых сводится к тому, что реабилитация должна начинаться в ранние сроки после травмы, практически сразу после госпитализации пострадавшего. Тем самым фактически ставится знак равенства между лечением и реабилитацией, что вряд ли правильно, хотя элементы реабилитации могут и должны использоваться и при лечении в остром периоде.
Несомненно, в ранние сроки после ожога лечение должно проводиться с учетом требований последующей реабилитации, чтобы создать для нее возможно более благоприятный фон. Соответствующие рекомендации по этому вопросу были представлены в предыдущих главах. Однако отождествлять лечение и реабилитацию ошибочно хотя бы потому, что это вносит определенную путаницу и препятствует созданию рациональной системы реабилитации пострадавших от ожогов.
Применительно к обожженным представляется целесообразным определять реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых после полного или почти полного заживления ожоговых ран, наступившего в результате консервативного или оперативного лечения, и ликвидации острых проявлений ожоговой болезни. Методика реабилитации, её продолжительность и ожидаемые результаты определяются многими факторами, главными из которых являются: площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни. Естественно, это определяет многообразие необходимых реабилитационных мероприятий, в проведении которых врачам поликлиник и травматологических пунктов отводится существенная роль. Части пациентов реабилитация может проводиться от начала до конца в поликлинических учреждениях общего профиля V ряда перенесших ожоги возникает необходимость в повторных госпитализациях для борьбы с последствиями ожогов, правильная оценка которых и своевременное направление пострадавших к специализированное лечебное учреждение, после консультаций, при необходимости, с соответствующими специалистами, является важной задачей поликлинических врачей.
2.1 Особенности реабилитации после выписки из стационара
Целесообразно выделить следующие группы патологических состояний:
1) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных, в том числе обширных ожогов;
2)нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIІб степени;
3) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств- ампутации, экзартикуляций, резекций суставов, выполненных по поводу гибели сегмента конечности вследствие глубокого ожога;
4) поздние дерматозы;
5)различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или её осложнений.
Разумеется, у многих пациентов наблюдается не одно, а несколько из указанных патологических состояний в различных сочетаниях, что определяет как программу реабилитации, так и состав специалистов, которые должны принимать в ней участие.
Реабилитация перенесших поверхностные ожоги сводится, в основном, к занятиям лечебной физкультурой, методика которой описана в этой главе применительно к амбулаторному лечению ограниченных поверхностных ожогов. Необходимо иметь в виду возможность развития келоидных рубцов после ожогов Ша степени, особенно у пациентов, предрасположенных к их образованию. Если такие рубцы являются существенным косметическим дефектом, следует провести лечение пирогеналом или введением в рубцовую ткань лидазы с кортикостероидными гормонами. Иногда удовлетворительные результаты достигаются после использования электрофореза с ронидазой, ультразвука с эмульсией гидрокортизона, 70 % раствора диметилсульфоксида. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативной коррекции рубцов, которую следует предпринимать в специализированном отделении для лечения ожогов и их последствий.
Эти же методы должны использоваться при реабилитации пациентов, которым было произведено оперативное восстановление кожного покрова на участках ожогов ІІІб степени. Основной задачей является растяжение рубцов, ускорение их созревания, а также предупреждение необратимой реакции трансплантатов. Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Для борьбы с контрактурами важно укрепление мышц-антагонистов, что достигается активными силовыми упражнениями и расслаблением мышц, находящихся в состоянии контракции, для чего осуществляются движения небольшой амплитуды с разгрузкой. Комплекс используемых упражнений определяет методист ЛФК в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, развившихся местных изменений и локализации ожога.
Эффективность лечебной физкультуры возрастает, если она применяется с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В ранние сроки после эпителизации ран следует использовать теплые (35—40° С) ванны, соллюкс. По мере формирования рубцов и увеличения прочности покрывающего их эпителия перед занятиями лечебной физкультурой следует делать парафиновые аппликации. Массаж должен проводиться осторожно, чтобы не травмировать молодой эпидермис. Эта процедура существенно ускоряет нормализацию кровообращении и лимфообращения, способствует не только деретракции рубцов и оперативно-восстановленного кожного покрова, но и повышению эластичности глубже расположенных анатомических структур, также участвующих в развитии контрактуры. Кроме того, при массаже растягивается окружающая неповрежденная кожа, что увеличивает амплитуду движений. Иногда достигаемый во время занятий лечебной физкультурой объем движений через несколько часов уменьшается. Чтобы предупредить это нежелательное явление, целесообразно иммобилизовать сустав в том положении, которое было достигнуто в конце занятия.
Особенно важно не упустить время для производства тех вмешательств, промедление с которыми грозит развитием тяжелых последствий (кератит с изъязвлением роговицы и утратой зрения при рубцовом вывороте век, нарушения роста костей вследствие рубцовых деформаций у детей). Таких пациентов следует своевременно направлять в лечебные учреждения, занимающиеся восстановительной хирургией.
Как показывает опыт, после глубоких ожогов нижних конечностей возможно развитие нарушений венозного и лимфатического оттока и образование трофических язв. Для выявления причины и характера этих нарушений и выбора патогенетические обоснованного лечения, помимо обычного клинического обследования, следует использовать флебографию и лимфографию, которые лучше всего производить в хирургических стационарах, занимающихся сосудистой хирургией. При варикозном расширении поверхностных вен следует рекомендовать флебэктомию (желательно в стадии компенсации). Лишь при отказе пациента от операции при наличии противопоказаний к той можно ограничиться рекомендацией носить эластические чулки или бинтовать конечности эластическим бинтом, а также соблюдать соответствующий режим труда и быта. У страдающих трофическими язвами консервативная терапия, как правило, дает лишь временное улучшение. Стойкое излечение может быть достигнуто лишь после радикального иссечения язвы в пределах неизмененных тканей с одномоментной кожной пластикой.