При наличии мокроты ЛГ начинают с упражнений, способствующих выведению мокроты: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетание. При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8 – 10 раз в день: утром до завтрака в течение 20 – 25 мин, через 2 ч после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за час перед сном. С уменьшением количества мокроты у больного снизится и интоксикация, а значит, улучшается самочувствие, аппетит, сон и можно будет приступать к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличению подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения в локализованном дыхании, упражнения для всех мышечных групп, игровые, ходьба по ровной местности и лестнице.
Для решения этих вопросов используют следующие упражнения:
1. В исходном положении сидя на стуле или лежа на кушетке развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтягивая к грудной клетке ноги, согнутые в колене (выдох). В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же положения после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.
2. Сидя на стуле после глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнений активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
3. Из этого же положения после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
4. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде мешочка с песком (1,5 – 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.
5. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик, чтобы ограничить подвижность грудной клетки с больной стороны. Поднимая руку вверх, больной делает глубокий вдох, на медленном выдохе подтягивая к грудной клетке ногу, согнутую в колене. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальный.
6. На боковой поверхности грудной клетки больного мешочек с песком (1,5 – 2 кг). Сидя, поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, медленно выдохнуть.
Методика ЛФК в послеоперационном периоде. Хирургические вмешательства на грудной клетки связанны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания, оно становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, вследствие наркоза, длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника, возможно также образование межплевральных спаек. Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.
Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в ранний послеоперационный период являются: профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; нормализация деятельности ССС; профилактика межплевральных спаек; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. В раннем послеоперационном периоде применяют постельный (1 – 3 сутки) и палатный (4 – 7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. ЛГ назначают через 2 – 4 ч после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист фиксирует руками область послеоперационного шва. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни – диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности ССС – упражнения для дистальных отделов конечности. Для предупреждения развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения рук в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4 – 5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, баллоны. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. Со 2 – 3-го дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону для активации дыхания в здоровом легкого, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели.
При отсутствии осложнений на 4 – 5-й день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6 – 7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (режим: палатный, свободный): улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной системы; стимуляции трофических процессов; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами в течение 20 мин.
Задачи ЛФК в отдаленный послеоперационный период: повышение функциональных возможностей различных систем организма; адаптация к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20оС). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон).
Нарушенные функции обычно восстанавливаются через 6 – 8 месяцев.
2. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, дефектах брюшной стенки.
До 50% всех хирургических вмешательств в отделениях абдоминальной хирургии являются операции, выполняемые по поводу острого аппендицита (ОА) – острого воспалительного заболевания червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменений в отростке различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Лечение больных оперативное, заключается в удалении отростка (аппендэктомии). Обычно делают косой разрез длиной в 5 – 7 см в правой подвздошной области.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Операция заключается в удалении желчного пузыря – холецистэктомии. Разрез делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительно неподдающаяся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежат оперативному лечению – ушиванию, удалению части или всего желудка. Операционный разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка.
Грыжа – выхождение внутренних органов или их частей под кожу через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки. Местом образования грыжи могут быть нормально существующие у человека отверстия или щели, расширившиеся в патологических условиях (поднятие тяжестей, похудание, ослабление связочного аппарата), а также послеоперационные рубцы. Нередко органы ущемляются в грыжевом отверстии – ущемленная грыжа, что может привести к их некрозу и перитониту (воспаление брюшины). В таких случаях оперативное вмешательство должно быть экстренным. Операция заключается во вправлении грыжи и ушивании грыжевых ворот.
Опухоли брюшной полости могут быть злокачественными и доброкачественными, операция заключается в ее удалении. Разрез зависит от места расположения опухоли.