концепции, хирургические
показатели и инструменты.
David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI
Перевод Лесничевой М.В.
В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен Naumann для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лечение является ведущим в терапии рецидивирующих и хронических синуитов при отсутствии убедительных доказательств результативности данного подхода.
Хотя хирургическое вмешательство играет очень важную роль в терапии синуитов, оно должна рассматриваться как дополнительное лечение воспалительных заболеваний. Хронические синуиты являются мультифакторными заболеваниями. Причины их зачастую либо исходят из окружающей среды, что связано с воздушно-капельным путём инфицирования или особенностями организма, либо являются генетическими. Кроме случаев развития осложнений, хирургическое вмешательство должно рассматриваться как дополнительный метод лечения, используемый только при неэффективности консервативной терапии и контроля состояния окружающей среды. Также хирургическое лечение может следовать за консервативным, чтобы избежать рецидива заболевания.
Необходимость хирургических вмешательств.
На протяжении 20-го столетия продолжалась полемика в отношении необходимости хирургических вмешательств при лечении хронических синуитов. Дебаты будут продолжаться до тех пор, пока окончательно не будет выяснен их патогенез. В настоящее время широко распространена теория о необратимых изменениях слизистой оболочки, которую следует удалять хирургическим путем. Действительно, проблемы, связанные с незащищённостью кости от распространяющихся на неё изменений со слизистой оболочки считаются всё более значимыми. Moriyama и его сотрудники показали, что кость, лишённая слизистой оболочки, восстанавливается очень медленно (3). Кость может оставаться оголённой 6 месяцев и более, и плотность ресничек на регенерировавшем эпителии никогда не будет нормальной. Следует подчеркнуть важность сохранения слизистой оболочки решетчатого синуса во время хирургических манипуляций.
Первоначальная задача функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ФЭХОП) – это дренаж вовлеченных в воспалительный процесс пазух. Этого достаточно для разрешения процесса. Методы осушения пазух постоянно модифицируются, основываясь на развитии представлений о патогенезе болезни. Теория, считающая, что слизистая оболочка почти всегда удаляется вместе со здоровыми тканями, подтверждается как при проведении компьютерной томографии (КТ), так и хирургическими методами. Как бы то ни было, простое дренирование пораженных клеток синусов недостаточно для лечения хронических синуитов. Закрытое эндоскопическое наблюдение за заживлением послеоперационных ран привело нас к мысли, что подлежащая кость может играть значительную роль в хронизации болезни. Послеоперационное эндоскопическое наблюдение показало, что патологический процесс обычно персистирует в ограниченных пространствах и имеет тенденцию рецидивировать на том же самом месте, даже если удалена слизистая оболочка. В дальнейшем процесс разрешается при условии резецирования пораженной кости. Клинические наблюдения, сочетающиеся с экспериментальными данными о начальной фазе воспаления кости при синуитах у экспериментальных животных, позволили оценить состояние подлежащей кости у пациентов с хроническими синуитами. Используя комбинацию тетрациклинового маркирования с двумя интервалами в предоперационном периоде, гистологического исследования и гистотермометрии, мы смогли показать картину изменений кости при хроническом остеомиелите (4). Бактерии внутри кости не визуализируются, т.к. это не специфично для вялотекущих хронических остеомиелитов. На основании клинических наблюдений и экспериментальных данных мы предположили, что инфицирована подлежащая кость или нет, сниженная жизнеспособность её может стать важным фактором развития заболевания, по крайней мере, при большинстве тяжёлых вариантов течения хронических синуитов (5). Следовательно, мы считаем, что очень важно удалить пораженные участки кости под очагами воспаления слизистой оболочки во время хирургического вмешательства, если это возможно. Сторонники минимально инвазивных хирургических методов (МИХМ) рекомендуют удаление только ткани, необходимой для обеспечения хорошей вентиляции пазухи и очищения слизистой оболочки (6). Хотя концепция такого подхода, имеющего своей целью малую травматичность операции и сохранение слизистой, спорна, существует мнение, что подобный метод эффективен только при лечении больных в ранней стадии и при легком течении заболевания, большая часть которых может лечиться консервативно. Подобный минималистический подход наиболее пригоден для лечения детей. Мы считаем, что после диагностики болезнетворного процесса следует удалить подлежащие костные ткани в очагах поражения слизистой, в то же время сохраняя здоровую слизистую оболочку.
Антростомия.
Прежде, чем решать вопрос о размерах антростомы, следует учесть некоторые теоретические моменты. Экспериментальные данные ярко демонстрируют, что раскрытие верхнечелюстной пазухи для тока воздуха завершается замедлением или прекращением очищения слизистой оболочки (7). Теоретически, отверстие верхнечелюстной пазухи и её слизистая оболочка должны оставаться защищенными от прямого потока воздуха. К тому же, было доказано, что оксид азота активно высвобождается из слизистой пазух в количестве, достаточном для достижения бактериостатического эффекта (8). Теоретические достижения показывают, что отверстие, выполненное с помощью хирургических манипуляций, должно быть мало. С другой стороны, большая часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выполнена крючковидным отростком, и он зачастую претерпевает различные костные изменения. Когда крючковидный отросток поражен и не полностью резецирован, мы видим персистенцию инфекции и типичные изменения в этом месте. Когда процесс имеет вялотекущий характер, предпочтительны малые размеры отверстия, если подобная манипуляция вообще необходима в данном случае. При долговременном присутствии признаков распространенного хронического синуита и признаках остеита на КТ или во время хирургического вмешательства, или если высока вероятность, что наибольшего внимания потребует операция на верхнечелюстной пазухе, показана широкая антростомия в среднем носовом ходе с тщательным и полным перемещением (удалением) крючковидного отростка кпереди и книзу. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется кнутри так, что медиальная стенка кзади от антростомы расположена ближе к воздушному потоку, эта медиально дистопированная стенка должна быть перемещена кзади к крыловидной пластинке, чтобы избежать направленного потока воздуха в полость пазухи путем инспирации.
Когда размер антростомы определён, важно открыть сообщение с естественным отверстием. Одна из наиболее частых причин персистенции инфекции в верхнечелюстной пазухе, требующая хирургического лечения – это присутствие антростомы среднего носового хода, которая не сообщается с естественным отверстием. Экспериментальные исследования показали, что мукоцилиарный клиренс остаётся направленным в сторону естественного отверстия, даже если существует добавочное отверстие, ведущее в пазуху. Если отверстие закрыто, инфекционный фактор может оставаться в периостальном пространстве, сопровождаясь гиперсекрецией и проявляясь рецидивами и хронизацией заболевания. Если естественное отверстие будет заново открыто при существующей антростоме среднего носового хода, произойдет рециркуляция слизистого секрета с попаданием его в верхнечелюстную пазуху через ятрогенное отверстие. Такая рециркуляция слизи почти всегда приводит к обострению заболевания (9). Антростома среднего носового хода не всегда просто сообщается с натуральным отверстием. Крючковидный отросток может быть истончен текущей инфекцией, и отверстие может плотно закрыться и вновь открыться с трудом. Нет четких ориентиров для наложения антростомы кпереди. Осмотр телескопом под 45º и 70º помогает в решении этой проблемы и требует исключения присутствия нефункционирующей антростомы.
Лобная синусотомия.
Лобная пазуха остается для хирурга большой проблемой, как в отношении метода хирургического вмешательства, так и в отношении потенциальной персистенции инфекции. Как минимум, исследование лобной пазухи обрекает как пациента, так и врача на пролонгирование послеоперационного периода и эндоскопическое наблюдение. В худшем случае, необоснованное вмешательство или травма слизистой в этой области может закончиться не излечением, а ухудшением состояния больного. Наиболее сложно решение в области ФЭХОП об обоснованности вмешательства на лобной пазухе. В некоторых случаях возникновения фронтита лучше провести только вскрытие передних клеток решетчатой кости, а затем наблюдать пациента до разрешения воспалительного процесса. Решение должно, отчасти, опираться на опыт хирурга, анатомию данной области, видимую на КТ, на имеющееся в распоряжении оборудование, а также на тяжесть патологии.