Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы (стр. 4 из 5)

· тест с соматотропин-рилизинг гомоном (СТРГ);

· тест с ТРГ;

· тест с парлоделом.

4. Соматотропный гормон (СТГ)

Повышенное выделение СТГ отмечается при физической работе, во время глубокого сна. Продуцирование и секреция СТГ регулируется двумя пептидами гипоталамуса: соматолиберином, который стимулирует продуцирование СТГ, и соматостатином, обладающим обратным действием.

Содержание СТГ в сыворотке в норме

Возраст	Норма, нг/мл
Кровь из пуповины	10 - 50
Новорожденные	10 – 40
Дети	1 – 10
Взрослые:
мужчины	до 2,0
женщины	до 10,0
Старше 60 лет:
мужчины	0,4 – 10,0
женщины	1 - 14

Суточный ритм секреции СТГ с пиками его концентрации выше 6 нг/мл через 1 - 3 часа после засыпания, независимо от времени суток, формируется к 3 месяцам после рождения. Среднесуточная концентрация СТГ повышается в период полового созревания, снижается после 60 лет; к этому же времени исчезают суточные ритмы. Половых различий в секреции СТГ нет.

Средняя амплитуда пиков содержания СТГ в крови от 7 до 23 нг/мл (11 - 15 нг/мл), частота - 1,3 - 4,5 (2 -3 ) в час. Имеется положительная корреляция между скоростью роста детей и среднесуточной концентрацией СТГ.

4.1 Экскреция СТГ с мочой

Это исследование имеет преимущества в сравнении с определением суточного ритма пиков концентрации СТГ в крови, так как не требует частого забора крови у пациента. Экскреция СТГ с мочой у здоровых детей значительно превышает таковую у пациентов с дефицитом СТГ и идиопатической задержкой роста. Ночная экскреция СТГ с мочой тесно коррелирует с суточной экскрецией, в связи с чем целесообразно исследовать только утреннюю порцию мочи. Параллельно с определением СТГ в моче необходимо исследовать и уровень креатинина.

Повышение содержания СТГ в сыворотке крови наблюдается при акромегалии (у 80% больных >10 нг/мл) и гигантизме (СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза). Основным в лабораторной диагностике гигантизма и акромегалии является определение уровня СТГ в сыворотке крови натощак (среднее значение трехкратных определений в течение 2 - 3 дней с перерывами 1 - 2 дня). Уровень СТГ в крови больных повышается, достигая иногда 400 нг/мл (в 2 - 100 раз выше средней величины). При близких к нормальным уровнях содержания СТГ в крови натощак, а это бывает у 30 - 53% больных, для подтверждения диагноза и установления фазы заболевания (активная или неактивная) необходимо исследовать суточный ритм секреции СТГ (в активную фазу превышает нормальные значения в 2 - 100 раз и более), а также провести ряд физиологических и фармакологических тестов. Для уточнения диагноза содержание СТГ в сыворотке исследуют с интервалом 1 - 2 меса. Важную информацию дает проба с ТРГ. В норме ТРГ не влияет на секрецию СТГ, однако у больных с акромегалией введение ТРГв 90% случаев существенно увеличивает содержание СТГ в крови. При акромегалии определение СТГ в сыворотке крови в динамике заболевания необходимо для оценки эффективности консервативной терапии и радикальности хирургического лечения. Медикаментозная терапия акромегалии считается адекватной в случае, если уровень СТГ не превышает 10,0 нг/мл.

Эффективная γ- или протонотерапия приводит к нормализации концентрации СТГ в крови. Результат гамматералии оценивают не ранее, чем через 2, а протонотерапии - через 4 месяца по окончании лечения. Радикально проведенная операция также способствует нормализации содержания СТГ в течение нескольких дней. Полноту удаления соматотропиномы оценивают с помощью глюкозотолерантного теста с исследованием содержания СТГ в сыворотке крови натощак, а также через 1 и 2 часа после приема глюкозы. Снижение уровня СТГ в ходе теста до 2,5 нг/мл и ниже свидетельствует о радикальности проведенной аденомэктомии.

Пониженное выделение СТГ в период роста приводит к карликовости. При гипофизарном нанизме секреция СТГ снижена, суточный ритм секреции отсутствует. Если в пробе, взятой натощак, содержание СТГ превышает 10 нг/мл, его недостаточность может быть исключена. При более низких показателях содержания СТГ в сыворотке крови необходима дополнительная лабораторная диагностика. Проводятся различные диагностические пробы, поскольку нижняя граница нормы СТГ в крови близка к пределу чувствительности метода. При выявлении недостаточности СТГ функциональные и фармакологические пробы позволяют исследовать его гипофизарный резерв и установить место локализации дефекта.

В случае, если проба с физической нагрузкой и тесты на стимуляцию секреции СТГ (инсулиновый, аргининовый, тест с L-ДОФА) при гипопитуитаризме с поражением гипоталамо-гипофизарной области - отрицательные, то содержание СТГ в сыворотке крови в ходе проб не изменяется или незначительно возрастает, не достигая 10,0 нг/мл. Если уровень СТГ ниже 7 - 10 нг/мл после двух провокационных проб, диагноз недостаточности секреции СТГ подтверждается. У больных с нанизмом Ларона базальный уровень СТГ повышен и все динамические тесты положительны, т.е. уровень СТГ в ходе пробы превышает 10,0 нг/мл или возрастет в несколько раз по сравнению с фоном. При большинстве болезней из-за недостаточности секреции СТГ суточный ритм колебаний содержания СТГ отсутствует.

Тесты с СТРГ, ТРГ совместно с другими тестами помогают установить локализацию поражения в гипоталамо-гипофизарной системе. Если имеется положительная реакция на СТРГ, ТРГ и отрицательная на инсулиновую гипогликемию, можно предполагать наличие очага поражения на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на СТРГ, ТРГ и инсулиновую гипогликемию свидетельствует о первичном поражении гипофиза.

Подтвержденный клинико-гормональными исследованиями дефицит СТГ гипофизарного или гипоталамо-гипофизарного генеза является показанием для лечения генноинженерными препаратами гормона роста. Критерием эффективности терапии является увеличение скорости роста в первый год лечения в среднем на 8 - 13 см, на второй - более 5 - 6 см в год.

Совсем недавно недостаточность СТГ у взрослых выделена в самостоятельную нозологическую группу. У больных с СТГ-недостаточностью увеличивается масса тела, вследствие прироста жировой ткани, снижаются количество жидкости в организме (в основном за счет экстрацеллюлярной) и минеральная плотность костей. В крови выявляют повышение уровня ЛПОНП, ЛПНП, триглицеридов и снижение ЛПВП (нормализация их уровня является важным критерием оценки эффективности заместительной терапии у таких больных). Вследствие значительных колебаний СТГ в крови в течение суток исследование базального уровня СТГ в сыворотке не позволяет диагностировать заболевание. Основными критериями диагностики СТГ-недостаточности у взрослых являются результаты провокационных тестов. Наиболее информативен инсулинотолерантный тест. Если пик выброса СТГ на введение инсулина меньше 5 нг/мл (на фоне концентрации глюкозы в крови 2 ммоль/л и ниже), диагностируется полная СТГ-недостаточность; при пике выброса от 5 до 10 нг/мл - частичная недостаточность. Тест имеет 100% диагностическую чувствительность. Уровень ИПФР I в сыворотке крови не используют в качестве критерия диагностики СТГ-недостаточности у взрослых из-за значительных колебаний референтных величин. Диагностическую ценность представляет исследование суточной или ночной экскреции СТГ с мочой.

Уровень СТГ в крови может снижаться у детей с первичным гипотиреозом. Успешное лечение гипотиреоза приводит к нормализации уровня СТГ.

4.2 Инсулиноподобный фактор роста I в сыворотке

Возраст является важнейшим определяющим фактором концентрации ИПФР I в сыворотке крови. Концентрация ИПФР I в крови возрастает с очень низких величин 20 - 60 нг/мл при рождении и достигает пиковых значений 600 - 1100 нг/мл в период половой зрелости. Уже во второй декаде жизни человека уровень ИПФР I начинает быстро снижаться, достигая средних значений 350 нг/мл в возрасте 20 лет, а затем снижается более медленно с каждой декадой. В 60 лет уровень ИПФР I в крови составляет только 50% по сравнению с возрастом 20 лет. В течение дня почти не наблюдается колебаний концентрации ИПФР I в крови.

Главной гормональной детерминантой уровня ИПФР I в крови является СТГ. Другой гормональной переменной, контролирующей концентрацию ИПФР I, является тироксин (Т₄). Низкий плазменный уровень ИПФР I выявляют у пациентов с тяжелой недостаточностью Т₄. Проведение заместительной терапии препаратами L-тироксина приводит к нормализации ИПФР I в сыворотке крови.

Пролактин обладает слабым стимулирующем эффектом на уровень ИПФР I в крови. Однако у лиц с тяжелой недостаточностью СТГ, концентрации пролактина 200 нг/мл и выше могут привести к нормализации уровня ИПФР I.

Состояние питания является важной детерминантой концентрации ИПФР I в крови. Адекватное белково-энергетическое обеспечение организма - важнейшее условие поддержания нормального уровня ИПФР I как у детей, так и у взрослых. Голодание в течение 5 дней приводит к снижению уровня ИПФР 1 в крови на 53% (для восстановления его уровня человек должен хорошо питаться в течение, минимум, 8 дней) и уменьшает ответную реакцию на введение СТГ, а голодание в течение 10 дней сопровождается падением содержания ИПФР 1 в крови на 70%. Для поддержания нормального уровня ИПФР 1 в крови необходимо потреблять не менее 20 ккал/кг и белка 0,6 г/кг. Дети с выраженной энергетической и белковой недостаточностью имеют низкие значения ИПФР I в крови, которые легко поддаются коррекции при нормализации питания. Другие катаболические нарушения, такие как печеночная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника или почечная недостаточность связаны с низким содержанием ИПФР I в крови.

Инсулин - еще одна важная детерминанта концентрации ИПФР I в крови. Пациенты с трудно контролируемым сахарным диабетом типа 1 имеют значения ИПФР I в крови на нижней границе референтного интервала, а лечение инсулином сопровождается нормализацией ИПФР I. Более того, у пациентов с трудно контролируемым сахарным диабетом 1 типа наблюдают отрицательную корреляцию между уровнем гликозилированного гемоглобина и уровнем ИПФР I в крови. Пациенты с выраженной инсулинорезистентностью имеют низкие величины ИПФР I в сыворотке крови.