Лечение. Продувание уха и пневматический массаж барабанной перепонки дают часто хороший терапевтический эффект. Их проводят систематически (10— 15 раз через день); после Перерыва в несколько месяцев курс лечения при наличии показаний повторяют. Широко применяют тепловое лечение (УВЧ, диатермию, грязевые лепешки и т. д.), оно способствует рассасыванию тяжей и спаек, нередко уменьшает шум в ушах и улучшает слух. Внутрь дают йодистые препараты и подкожно алоэ. Предупреждение катара среднего уха сводится к санации носа и глотки. Особенно большое значение имеет рациональное лечение острого среднего отита до восстановления слуховой функции.
Хронический гнойный средний отит характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки и постоянным или периодически возобновляющимся гноетечением из ух а— отореей. В этиологии хронического среднего отита большую роль играют:
1) значительные разрушения в барабанной перепонке, развивающиеся в течение острого среднего отита вследствие высокой вирулентности инфекционного возбудителя и ослабления сопротивляемости организма;
2) заболевания евстахиевой трубы, воспалительные изменения в носу или носоглотке, а в детском возрасте — аденоидные разрастания, задерживающие обратное развитие изменений при остром отите;
3) нерациональная терапия в острой стадии отита и мастоидита.
По симптомам и клиническому течению различают доброкачественную и недоброкачественную формы хронического гнойного отита. При доброкачественном отите воспалительный процесс происходит только в слизистой оболочке барабанной полости и не распространяется на костные стенки. При недоброкачественном отите воспалительный процесс захватывает и костные стенки, происходит рост грануляций, разрушение кости, которое может дойти до мозговых оболочек. При мезотимпаните, протекающем чаще доброкачественно, прободение барабанной перепонки может быть расположено в любом квадранте, но не достигает костного барабанного кольца; остаток барабанной перепонки сохраняется хотя бы в виде узкого ободка. Такое прободение носит название центрального. Воспаление захватывает только слизистую оболочку средней части барабанной полости — мезотимпанума, отсюда и название — мезотимпанит. При эпитимпаните перфорация достигает костного кольца, получается краевая перфорация, обычно расположенная в верхнезаднем квадранте или в шрапнеллевой части барабанной перепонки. Наличие такой перфорации указывает на поражение кости и на локализацию гнойного воспалительного очага в надбарабанном пространстве (эпитим-пануме). Эта форма имеет обычно затяжное течение, трудно поддается лечению и чаще может явиться причиной отогенных внутричерепных осложнений.
При мезотимпаните перфорация барабанной перепонки имеет различную форму (круглая, овальная, почкообразная;). Видимая через прободное отверстие слизистая оболочка гиперемирована, утолщена; часто в результате рубцевания слизистая оболочка имеет серовато-красный цвет, а иногда серовато-белый. В более тяжелых случаях происходит отторжение эпителия, разрастание слизистой оболочки; на внутренней стенке барабанной полости имеются отдельные круглые возвышения красного цвета (грануляции). Выделения из уха обычно имеют слизисто-гнойный характер. Гнилостный запах бывает лишь, когда присоединяется заболевание кожи слухового прохода; в этом случае десквамированный эпидермис, примешиваясь к гною и разлагаясь, придает ему неприятный запах, который исчезает после рационального ухода за ухом в течение 2—3 недель. Нередко бывает обильное чисто слизистое отделяемое; при отсасывании из уха с помощью пневматической воронки Зигле видно, как слизь поступает из области устья евстахиевой трубы. Это указывает на сопутствующее мезотимпаниту выраженное хроническое воспаление евстахиевой трубы. Такое заболевание известно под названием тубоотита. При мезотимпаните, при отсутствии обострения грануляций обычно не бывает обильных выделений, часто они скудны. Если гноетечение прекращается возможно полное закрытие прободного отверстия в результате сращения его краев с промонториальной стенкой и эпидермизацип последней или вследствие заращения прободного отверстия рубцом.
Понижение слуха при мезотимпаните обычно не достигает резкой степени; иногда даже при большом прободении барабанной перепонки слух может оставаться почти нормальным. Значительная тугоухость наблюдается лишь при рубцовых изменениях слизистой оболочки барабанной полости, при сращениях, особенно в области лабиринтных окон. Характер понижения слуха типичен для поражения звукопроводящего аппарата.
При эпитимпаните может быть небольшая перфорация в шрапнеллевой перепонке или в заднем верхнем квадранте или же полное отсутствие барабанной перепонки (здесь часто применяется термин «эпимезотимпанит»), а иногда и дефект в костной стенке надбарабанного пространства. В среднем ухе можно видеть грануляции в виде красноватых выступов, легко кровоточащих при дотрагивании, или полипы, которые имеют вид красновато-беловатой опухоли. Они достигают нередко значительной величины и могут выполнять весь просвет слухового прохода и даже выступать наружу. Полипы и грануляции являются нередко препятствием для оттока гноя. Вследствие задержки гноя больные ощущают давление в ухе, иногда жалуются на головную боль. Разрушение слизистой оболочки и обнажение кости приводят к кариесу, который обычно постепенно распространяется вглубь. Кариозный процесс может захватить большие участки височной кости, а также и капсулу лабиринта. Для эпитимпанита характерны гнойные выделения с запахом. После систематического промывания уха запах ослабевает или исчезает.
Эпитимпанит нередко осложняется развитием своеобразного опухолеподобного образования в среднем ухе, известного под названием ложной холестеатомы. Xолестеатома состоит из наслаивающихся друг на друга эпидермальных пленок и продуктов их распада, главным образом холестерина. Холестеатома наблюдается почти исключительно при краевом прободении в верхнезаднем квадранте или в шрапнеллевой перепонке, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды хотя бы в виде остатка барабанной перепонки. При этих обстоятельствах возможно врастание эпидермиса в полость среднего уха. Для реализации этой возможности требуются, по-видимому, и другие предрасполагающие факторы — поражение муко-периостального слоя аттика, снижение местной реактивности ткани, нарушение обмена и т. д. (Т. Н. Мильштейн и др.). Под влиянием раздражения гноем и продуктами распада эпидермис разрастается, а затем набухает, отмирает и отпадает; то же происходит и с вновь врастающим эпидермисом. Наслаивающиеся друг на друга отдельные слои отмирающего эпидермиса ведут к росту холестеатомы. Холестеатома постепенно заполняет надбарабанное пространство и пещеру. Дальнейший ее рост за пределы надбарабанного пространства и пещеры происходит за счет вытеснения окружающей кости, которая разрушается вследствие давления опухоли или внедрения эпидермиса в костную ткань и ее рассасывания. Нередко наблюдается разрушение наружной стенки горизонтального полукружного канала, которое приводит к образованию свища. Явления раздражения лабиринта (периодическое головокружение, нарушение равновесия) и свищевой симптом (появление нистагма или головокружения при надавливании на козелок) указывают на переход процесса на полукружный канал. Иногда наступает парез или паралич лицевого нерва, что свидетельствует о разрушении фаллопиева канала, о воспалении или сдавлении лицевого нерва. При хроническом отите это является сигналом возможного перехода инфекции в лабиринт.
Холестеатома может разрушить наружный кортикальный слой сосцевидного отростка, а также заднюю стенку слухового прохода. Гнойные выделения иногда бывают очень скудными, а перфорация перепонки весьма незначительной; иногда она бывает прикрыта корочкой. При недостаточно внимательном осмотре или при отсутствии опыта можно даже не заметить наличия прободения. Если холестеатома имеет оболочку, то гноетечения может вообще не быть. Однако это не говорит о том, что рост холестеатомы и разрушение кости, отделяющей полость среднего уха от мозговых оболочек, приостановились. При обострении эпитимпанита и нагноении холестеатомы появляются обильные зловонные гнойные выделения, ухудшается общее состояние больного; иногда симптомы внутричерепных и общих осложнений появляются и без усилившейся отореи; в таких случаях эти явления не всегда связываются с заболеванием уха, и тогда упускается благоприятный момент для хирургического вмешательства.
Слух при эпитимпаните обычно резко понижен вследствие разрушения слуховых косточек и вовлечения в процесс внутреннего уха.
При отоскопии распознавание хронического гнойного отита нетрудно; ставить диагноз только на основании длительного гноетечения из уха нельзя, т. к. оно может быть связано с наружным отите. Дифференциация между эпитимпанитом и мезотим-панитом бывает иногда трудна. Диагностике помогает осторожное зондирование при помощи специально изогнутого пуговчатого зонда. При краевых перфорациях зонд свободно проходит в надбарабанное пространство. При наличии кариозного процесса зондом можно прощупать обнаженную кость, а при холестеатоме обнаружить крошковатые массы эпидермиса. Для диагностических целей применяют промывание надбарабанного пространства с помощью специальной канюли; присутствие в промывной жидкости плавающих чешуек указывает на наличие холестеатомы. Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование уха. При холестеатоме на рентгенограмме обнаруживается дефект кости в виде ясно очерченного просветления, окруженного иногда тонкой плотной тенью — стенкой полости.