Пальпация грудной клетки позволяет определить состояние костей, ее образующих (ребра, позвоночник, лопатки), изменения их формы, опухоли, подвижность обеих половин грудной клетки, окостенение реберных хрящей, целость ребер, деформацию позвонков, а также болезненность ребер, лопаток и позвонков, для определения которой, кроме пальпации, применяется и постукивание. При пальпации грудной клетки отмечают температуру кожи, возможную крепитацию в ней и другие физические свойства мягких тканей, а также болезненность их, в частности болевые точки в межреберьях.
Пальпацией легких и плевры через грудную клетку пользуются для определения хрипов, шума трения плевры, шума плеска при наличии жидкости и газа в плевре, а также для определения заболеваний в области грудной клетки, изменения резистентности ее стенок, определения ненормальных пульсаций и пр. Пальпация позволяет определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцесс, флегмона), а также прорывы под кожу гнойного плеврита. В некоторых случаях пальпация обнаруживает пульсацию легкого, зависящую от передачи на легкое движений пульсирующей опухоли (аневризмы, соприкасающейся с большими сосудами опухоли легкого, желез и пр.). При расслаблении мягких частей грудной клетки и скоплении жидкости в плевре, особенно слева, через жидкость могут передаваться на грудную клетку движения сердца, что обнаруживается пальпацией грудной клетки. Пальпация грудной клетки пользуются также для определения изменения в характере голосового дрожания, что имеет очень важное значение для распознавания различных заболеваний легких и плевры.
Пальпация живота наряду с рентгенологическим исследованием является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Этот метод, значение которого для клиники раньше других оценили французские врачи [Гленар], разработан главным образом русскими терапевтами (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и др.). Заслугой Гленара является, с одной стороны, предложение метода пальпации брюшной полости, с другой — стремление ввести в клинику систематические исследования брюшной полости и, наконец, указание, что пальпации поддаются не только отдельные органы брюшной полости, но и разные отделы кишечника.
Однако Гленар, установив, что слепая, поперечная ободочная и 3-образная кишки иногда могут быть прощупаны, все же считал, что «прощупываемость» их служит указанием на патологическое состояние. Только В. П. Образцов, разрабатывая совершенно независимо от Гленара методику исследования желудочно-кишечного тракта, убедился в том, что «прощупываемость» различных отделов желудка и кишок наблюдается и при физиологических условиях, и дал впервые точное и подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов в нормальном их состоянии. Это обстоятельство, во-первых, послужило основанием для того, что пальпация наравне с другими физическими методами вошла в клиническую практику, во-вторых, позволило изучать еще в дорентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке и, в-третьих, дало возможность из сравнения физических свойств органов и их топографических отношений в норме и при различных патологических состояниях делать чрезвычайно ценные заключения для диагностики заболеваний брюшной полости.
В дальнейшем В. П. Образцов и его ученики разработали в деталях технику пальпации брюшной полости, изучили, какие органы и их отделы могут быть прощупаны и при каких обстоятельствах, а также подробно описали нормальные пальпаторные свойства органов и свойства при самых разнообразных патологических процессах в них и таким образом окончательно укрепили положение пальпации брюшной полости как метода, без которого обойтись в клинике совершенно невозможно. Однако овладение методом пальпации и пользование ею в целях диагностики — задача трудная, требующая изучения этого метода и упражнения под опытным руководством. Данные пальпации необходимо контролировать рентгенологическим исследованием.
В необходимых случаях результаты пальпации сопоставляют с данными лапаротомии, а иногда с данными секции. Техника и обстановка у различных клиницистов, владеющих методом пальпации, не во всех деталях одинакова и отличается то положением рук исследующего, то положением больного во время исследования, то, наконец, положением врача по отношению к больному. Описываемый ниже метод пальпации принадлежит русской школе (Образцов—Стражеско).
Приступая к пальпации, нужно, прежде всего, позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания, т. е. чтобы мускулатура брюшного пресса у исследуемого была расслаблена и чтобы исследующий своими прикосновениями и приемами не вызывал ее напряжения. Для этого больной, расслабив всю мускулатуру, должен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно, глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием, причем голова его покоится на небольшой, не особенно мягкой подушке. Врач садится с правой стороны кровати, лицом к больному, на твердом табурете или стуле, высота сидения которых должна быть вровень с ложем больного. Помещение, в котором исследуют, должно быть теплым, а живот больного обнажен. Руки у врача должны быть теплыми и сухими.
Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя по возможности боли, т. к. всякое прикосновение холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. Лицам со вздутым животом иногда приходится предварительно назначать слабительное или клизмы для того, чтобы освободить кишечник, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса нужно производить исследование в теплой ванне. Такова обстановка исследования при пальпации живота в лежачем положении. Однако ограничиваться исследованием только в лежачем положении не следует, т.к. некоторые органы или их отделы, опускаясь по законам тяжести, когда исследуемый встанет, становятся более доступными ощупыванию (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почки, слепая кишка, опухоли). В стоячем положении обследуются главным образом подложечная область и боковые отделы брюшной полости.
Цель, которая преследуется при пальпации, заключается, с одной стороны, в том, чтобы убедиться в наличии нормальных топографических отношений и в нормальном физическом состоянии органов, с другой, чтобы в случае развития какого-либо патологического процесса, меняющего морфологическое состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, обнаружить его и затем составить представление о его локализации, природе и характере. Для этого пользуются двоякого рода ощупыванием — поверхностным и глубоким, позволяющим познакомиться с физическим, а иногда и с функциональным состоянием органов и определить положение их в брюшной полости, т. е. выяснить топографию брюшной полости (топографическая пальпация).
Поверхностная ориентировочная пальпация производится таким образом, что врач, заняв описанное положение, кладет правую руку на живот больного плашмя или, слегка согнувши пальцы, постепенно осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, пальпаторно исследует все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, его болезненность и локализацию последней. В случае значительного увеличения паренхиматозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также появления больших опухолей даже поверхностная пальпация дает много данных для диагностики. Однако детальное всестороннее ознакомление с состоянием брюшной полости и ее органов, а также с их топографией дает только глубокая систематическая пальпация, причем для ощупывания желудка и кишок необходимо применять методичную глубокую скользящую пальпацию по методу В. П. Образцова. Приступая к глубокой пальпации, нужно всегда помнить об анатомических отношениях брюшной полости, о форме, физических свойствах органов и их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции больного, состояния его упитанности, расслабления брюшной мускулатуры.
При пальпации органов брюшной полости В. П. Образцов придерживался принципа двойной проверки обнаруженных явлений; например, для того чтобы удостовериться, что прощупанный отрезок кишки, необходимо найти слепую кишку; для определения величины желудка данные пальпации проверяются перкуссией и «перкуторной пальпацией» желудка. При прощупывании органов нужно пользоваться дыхательными экскурсиями их и исследовать органы по строго определенному плану и порядку, начиная с органов более доступных для пальпации и переходя к менее доступным. Наиболее приемлемой является такая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки. Пальпация органов нужно производить по определенным правилам, от строгого соблюдения которых зависит успех ее. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю, вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой, тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев, то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физических свойствах.