Химические ожоги пищевода (стр. 2 из 3)

Состояние некоторых больных может быть вполне удовлетворительным, а у других крайне тяжелым, вплоть до потери сознания, что обусловлено глубиной и протяженностью повреждения, а также количеством концентрированного химического вещества, оказавшего резорбтивное действие. Возможно двигательное и психическое возбуждение. Беспокоит острая боль в полости рта, глотке, пищеводе с иррадиацией в спину, в груди. Боль резко усиливается при каждом глотании и рвотных движениях. Может быть многократная рвота с задержкой дыхания и возможной аспирацией рвотных масс, содержащих едкое вещество и примесь крови, а также кровавый понос, особенно у детей. Острая мучительная боль может быть в эпигастральной области с иррадиацией в спину вследствие возможного поражения желудка и поджелудочной железы. Отмечается мучительная жажда, гиперсаливация и дисфагия. В течение первых дней может наступить полная непроходимость пищевода, связанная с его отеком, воспалением, образованием струпа и отслойкой слизистой. В период образования рубца возможно возобновление жалоб на дисфагию, что обусловлено фиброзом и сужением пищевода. Наблюдается лихорадка, вызванная всасыванием продуктов распада тканей, а затем присоединением инфекции.

Нередко отмечается бледность, цианоз или иктеричность кожных покровов, воспалительный отек губ, слизистой рта, языка, глотки, надгортанника, голосовых связок, бронхов и трахеи, вызывающие тяжелые респираторные нарушения. При этом возникает одышка, шумное интенсивное стенотическое дыхание вплоть до развития асфиксии.

Отмечаются выраженные циркуляторные нарушения, в основном связанные с гиповолемией и возможным токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, что клинически проявляется выраженной тахикардией, артериальной гипотонией, снижением центрального венозного давления. Возможны олигурия и анурия. Моча приобретает красный, вишневый или коричневый цвет в зависимости от содержания в ней гемоглобина.

Смерть может наступить в течение 1-2 сут от асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, в ряде случаев от перфорации пищевода и острого медиастинита, перфорации желудка и перитонита, от тотального некроза пищевода, желудка, а также поджелудочной железы, тонкой и толстой кишок. Первичное или вторичное кровотечение из пораженных пищевода или желудка тоже является опасным для жизни осложнением.

Больные, пережившие острый период, могут в дальнейшем умереть от перфорации пищевода и желудка с развитием остро

го гнойного медиастннита и перитонита, пневмонии, отека легких и печеночно-почечной недостаточности.

Диагностика и лечение

Цель неотложной помощи в остром периоде ожога пищевода — спасение жизни, облегчение страданий и подготовка больного к необходимым диагностическим исследованиям и специализированному лечению. Вначале проводится первичное обследование и оказание неотложной помощи на месте происшествия, при транспортировке и в приемном покое. Пострадавший должен быть немедленно госпитализирован в специализированное отделение или токсикологический центр, где ему осуществляется интенсивная терапия в соответствии с выявленными нарушениями гомеостаза.

Важно быстро распознать угрожающие жизни состояния: обструкцию дыхательных путей, нарушение дыхания и кровообращения, и при необходимости начать реанимационные мероприятия. Нарушение проходимости воздухоносных путей выявляют па основании клинических проявлений (одышка, цианоз, кашель, осиплость голоса, шумное и стридорозное дыхание) и с помощью эндоскопии глотки, гортани и бронхов. При угрозе асфиксии вводятся миорелаксанты, производится интубация трахеи и проводится искусственная вентиляция легких. Обеспечение проходимости дыхательных путей требует постоянного внимания, так как их обструкция может внезапно возникнуть через несколько часов после ожога, усилиться или возобновиться в более поздние сроки после ожога. О нарушении кровообращения, обусловленного в основном гиповолемией, свидетельствует тахикардия и артериальная гипотензия, бледность кожных покровов. Для восстановления кровообращения сразу же начинается инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Для лечения болевого синдрома вводятся обезболивающие и седативные средства.

После поступления в стационар необходимо, по возможности, определить природу и количество принятого вещества и его потенциальную токсичность, время с момента отравления, а также его обстоятельства (случайно или преднамеренно было принято химическое вещество.) С этой целью проводится опрос больного, а если контакт с ним невозможен, опрос родственников или других лиц, владеющих какими-либо сведениями. Этот этап обследования бывает крайне затруднительным, а иногда неосуществимым у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, в алкогольном опьянении или принявших едкое вещество с суицидальной целью, а также у детей. Точно установить количество принятого вещества почти никогда не удается. Необходимо сохранять любую использованную упаковку, остатки предположительно принятого вещества и рвотные массы для последующей идентификации токсического агента. Для обнаружения распространенности и тяжести химического ожога должны быть осмотрены одежда, кожа лица, кистей и шеи, слизистые губ, языка, ротоглотки. Отсутствие видимых ожогов слизистой ротовой полости и глотки не исключает возможность поражения пищевода. При обнаружении ожога слизистой ротоглотки рекомендуется сразу прополоскать рот холодной водой. Не рекомендуется нейтрализация щелочных растворов слабыми растворами кислот или кислот слабыми основаниями, так как при этом наступает экзотермическая реакция, усиливающая повреждение тканей. Не показано промывание пищевода и желудка в связи с реальной угрозой перфорации или дополнительным повреждением зондом измененной слизистой этих органов. Ввиду этого не следует вводить назогастральный зонд. Не следует вызывать рвоту, так как возможна аспирация рвотными массами и пневмония, дополнительный ожог пищевода едким веществом, содержащимся в рвотных массах, а также перфорация пищевода или желудка при сильной рвоте. Ограничение зоны ожога пищевода (желудка) должно быть немедленно осуществлено посредством приема некипяченого молока, жидкого яичного белка или антацидов (альмагель). Белки молока и яиц являются буферными веществами и могут способствовать нейтрализации кислот и щелочей, а также уменьшают их концентрацию. Рекомендуется использование воды и яичного белка (4 белка на 1 л воды).

После устранения угрожающих жизни состояний, начала лечения и восстановления дыхания и кровообращения проводится более подробное обследование больного и продолжается соответствующая терапия. Устанавливается подключичный катетер с целью длительной инфузионной терапии. Берут кровь для проведения необходимых исследований, включающих клинический и биохимический анализ, гематокрит, электролиты, парциальное давление газов артериальной крови, показатели кислотно-щелочного состояния, содержание в плазме крови свободного гемоглобина, определение группы крови и резус-фактора. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в клинике выполняется на основании оценки коагулограммы, тромбоэластограммы и других анализов. Устанавливают мочевой катетер, контролирующий диурез, производят анализ мочи и экспресс-анализ на кровь и свободный гемоглобин мочи. Выполняются рентгенография грудной клетки, позволяющая определить инфильтрацию легких (аспирационная пневмония или дистресс-синдром), а также признаки медиастинита или свободный газ в плевральной или брюшной полости в связи с перфорацией пищевода или желудка соответственно. Самым важным элементом успешного лечения коррозивного ожога пищевода является выявление ожога и точная оценка глубины и протяженности поражения путем визуального исследования. Эзофагоскопию следует производить во всех случаях для исключения или подтверждения поражения пищевода, а также желудка, решения вопроса о вероятном развитии стриктуры и необходимости в дальнейшем оперативного лечения.

Эндоскопия пищевода, а также желудка, если удается провести эндоскоп в его просвет, должны быть выполнены как можно раньше опытным специалистом. Ранняя эзофагоскопия в течение первых 4-6-12 и не позднее 24 ч от начала химического ожога после стабилизации состояния больного позволяет проводить адекватное лечение. Преследуют две цели: 1) определить наличие ожога, его локализацию и, по возможности, протяженность; 2) установить степень (глубину) поражения стенки пищевода. Выявление химического ожога пищевода и установление его верхней границы не представляет больших трудностей. Точно оценить протяженность и степень повреждения пищевода не всегда удается в связи с выраженными воспалительно-некротическими изменениями стенки пищевода, затрудняющими проведение эндоскопа без риска его перфорации. При ожоговой гиповолемии инфузионную терапию лучше начинать с кристаллоидных растворов. Затем применяют коллоидные растворы (альбумин, белковые фракции плазмы, реополиглюкин), которые эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости. В дальнейшем при необходимости производят гемотрансфузии и введение растворов для парентерального питания.

Инфузионная терапия проводится под контролем основных гемодинамических показателей. Ее объем определяется тяжестью расстройств гемодинамики, динамикой восстановления гемодинамики и гематокрита.

Питание производится с учетом степени ожога пищевода. При ожоге пищевода I степени, при наличии только отека слизистой оболочки — питание охлажденной пищей может быть начато с первого дня, спустя несколько дней начинается нормальное питание.

При ожоге II-III степени в связи с дисфагией осуществляется только,парентеральное питание в течение 2-3 дней. В последующем нередко при ожоге II степени в результате лечения антибиотиками и кортикостероидами воспалительные явления в стенке пищевода становятся меньше, и наступает восстановление его проходимости. Примерно с 4-5-го дня таким больным разрешается прием холодной жидкости, а затем более плотной пищи.