Ушко левого предсердия чаще бывает увеличенным, стенки его гипертрофированы. Однако нередко, особенно при тромбе, ушко бывает, наоборот, уменьшено и сморщено. При малом или облитерированном ушке операция значительно затрудняется.
При ощупывании стенки левого предсердия иногда отмечается ее дрожание. Это свидетельствует о значительной регургитации (обратная струя) крови и бывает обычно при преобладании недостаточности митрального клапана. При ощупывании стенки левого желудочка определяется диастолическое дрожание. При сопутствующем аортальном стенозе определяется систолическое дрожание на аорте. В этом случае необходима одновременная митральная и аортальная комиссуротомия.
Верхушку ушка левого предсердия захватывают мягким зажимом и на основание ушка накладывают специальный эластический зажим. Затем на переднюю и заднюю стенки ушка, ближе к верхушке, накладывают по одной шелковой держалке. Верхушку ушка отсекают выше держалок настолько, чтобы отверстие в ушке могло пропустить палец хирурга. Помощники, слегка натягивая держалки, держат отверстие в ушке открытым. В это время хирург вводит указательный палец правой руки в просвет ушка и затем, сняв зажим с основания ушка, проводит палец в полость левого предсердия, закрывая пальцем отверстие, чем предупреждается кровотечение.
Пальцем, введенным в предсердие, вначале производят обследование полости. При этом выясняют размер предсердия, наличие или отсутствие тромбов, состояние межпредсердной перегородки (наличие дефекта). Приближая палец к митральному отверстию, определяют наличие или отсутствие обратной струи крови (регургитация) и при ее наличии составляют представление о ее объеме и силе. Затем пальцем исследуют митральный клапан и отверстие; при этом определяют форму и размер отверстия, характер створок клапана, расположение комиссур, наличие кальциноза.
После обследования производят собственно комиссуротомию путем прямого давления пальцем на край каждой комиссуры, добиваясь ее разделения по возможности до самого фиброзного кольца. Необходимо добиться полного устранения обеих комиссур с тем, чтобы восстановилась подвижность обеих створок клапана и нормальный размер левого венозного отверстия. При этом диаметр отверстия должен достигать 3,5—4,5 см.Однако при большой ригидности створок клапана, когда восстановление их функции невозможно, следует ограничиться меньшим размером отверстия (до 3 см),т. к. в этих условиях значительное расширение может привести к недостаточности клапана с возникновением обратного тока крови из желудочка в предсердие. При значительном склерозе створок клапана и омозолелости комиссур расщепление их пальцем обычно не удается, несмотря на большие усилия. В этом случае приходится применять специальные режущие инструменты — комиссуротомы — или производить операцию чрезжелудочковым доступом.
Предложены различные виды комиссуротомов, которые вводят в полость предсердия вместе с пальцем и под контролем пальца надсекают омозолелые края комиссур. Введение вместе с пальцем комиссуротома затрудняет операцию и увеличивает потерю крови. Вместе с тем применение комиссуротома опасно, т. к. возможно рассечение вместо комиссуры при случайном соскальзывании инструмента створки клапана, что приводит к той или иной степени митральной недостаточности, всегда ухудшающей результаты операции. Поэтому при применении комиссуротома необходима особая точность и уверенность при внутрисердечных манипуляциях.
После расширения митрального отверстия проводят палец дальше в левый желудочек, проверяя при этом, нет ли подклапанного сужения за счет сращений хорд и папиллярных мышц, и при наличии сращений разъединяют их пальцем или с по мощью комиссуротома. Затем вновь исследуют пальцем состояние клапана, определяют достигнутую ширину предсордноже-лудочкового отверстия и проверяют, нет ли обратной струи крови, появление которой после комиссуротомии говорит о том, что при операции образовалась та или иная степень митральной недостаточности.
По окончании внутрисердечных манипуляций палец выводят из полости предсердия. Выводя палец из ушка, одновоеменно накладывают на его основание эластический зажим, предупреждая тем самым кровотечение.
Закрытие раны ушка может быть произведено различными способами; наиболее простым является наложение круговой шелковой лигатуры на основание ушка. В целях предупреждения соскальзывания лигатуры периферийнее ее может быть наложена вторая лигатура с прошиванием ушка или же края раны ушка зашивают непрерывным шелковым швом.
После закрытия ушка полость перикарда освобождают от крови и сгустков фибрина путем промывания ее физиологическим раствором и затем закрывают. В целях создания возможности оттока из перикарда оставшейся крови и жидкости на края разреза перикарда накладывают редкие швы (всего 2—3 шва). Для лучшего оттока крови и жидкости из полости перикарда рекомендуется дополнительно иссечь кусок перикарда на задней его поверхности с образованием отверстия в 3—4 смв диаметре. Некоторые авторы вообще не накладывают швов на перикард, оставляя его полость открытой.
Перед зашиванием раны грудной стенки производят спирт-новокаиновую блокаду межреберных нервов в трех межреберьях (III, IV и V) у заднего угла раны. Этот прием значительно уменьшает боли в первые дни после операции и обусловливает возможность более глубокого дыхания. Затем в плевральную полость через прокол стенки в области костно-диафрагмального синуса вводят резиновый дренаж, который фиксируют к коже шелковым швом. Зашивание раны грудной стенки начинают со сближения ребер. Для этого по углам раны и в средней части накладывают три «полиспастных» шва из толстого кетгута. Стягивание этих швов сближает ребра почти до соприкосновения. Следует избегать слишком тесного сближения ребер, т. к. при этом могут ущемиться межреберные мышцы и нервы. После сближения ребер зашивают межреберные мышцы непрерывным кетгутовым швом с одновременным захватыванием плевры. Если при вскрытии плевральной полости был образован мышечно-надкостничный лоскут, то его подшивают к межреберным мышцам V межреберья, прикрывая обнаженную часть V ребра и обязательно хорошо герметизируя плевральную полость. Затем узловыми кетгутовыми швами сшивают края рассеченной большой грудной мышцы и стягивают края тупо расслоенной передней зубчатой мышцы. Тонкими кетгутовыми швами сшивают поверхностную фасцию и шелковыми швами кожу. После герметизации плевральной полости удаляют из нее при помощи отсоса воздух. В следующие два дня рекомендуется непрерывное отсасывание жидкости из полости через дренаж при помощи вакуум-насоса (водоструйного или электрического) с дозируемым и не слишком резким отрицательным давлением. Через 48 часов дренаж удаляют.
Среди опасностей и возможных осложнений при митральной комиссуротомии особое значение имеют нарушения, возникающие во время манипуляций на самом сердце, прежде всего рефлекторные, которые возникают после первого же прикосновения к сердцу и в последующем нарастают, достигая максимальной степени в момент расширения стенозированного отверстия. Выраженные рефлекторные расстройства отмечаются в момент наложения зажима на основание ушка, затем еще большие — во время проведения пальца через шейку ушка, особенно в тех случаях, когда оно узкое и с трудом пропускает палец, и, наконец, максимальные — во время разрыва комиссур. Именно в этот последний момент почти всегда отмечается замедление ритма, иногда завершающееся полной остановкой сердца.
Столь высокая чувствительность сердца обусловливает соответствующую тактику хирурга и максимальную осторожность при проведении отдельных оперативных приемов. Так, при узкой шейке ушка недопустимо форсировать продвижение пальца; наоборот, палец следует вводить медленно, осторожно, настойчиво растягивая шейку. При разделении комиссур пальцем иногда приходится прилагать значительное усилие, но оно не должно быть длительным. В случае возникновения значительных рефлекторных нарушений, сопровождающихся к тому же падением артериального давления, необходимо прекратить на время всякие манипуляции на клапане, оставив, однако, палец в левом предсердии. Только после восстановления ритма и артериального давления следует приступить к дальнейшим попыткам расщепить комиссуры. В случае большой плотности комиссур, когда после первых же попыток становится ясной невозможность расщепления их пальцем, следует отказаться от повторных попыток, а прибегнуть к комиссуротому. Учитывая наибольшую реакцию сердца именно на внутрисердечные манипуляции, следует этот этап операции проводить возможно быстрее, однако, разумеется, не в ущерб точности и радикальности операции.
При резком замедлении сердечного ритма, угрожающем остановкой сердца, или при полной остановке необходимо немедленно приступить к массажу сердца. Часто достаточно сжать сердце рукой всего несколько раз, как его нормальная деятельность восстанавливается. При более длительной остановке сердца к массажу следует присоединить внутриартериальное, внутриаортальное или даже внутрисердечное нагнетание крови, введение адреналина в полость левого желудочка и другие мероприятия, необходимые при борьбе с терминальными состояниями. Все эти мероприятия эффективнее, если митральное отверстие уже расширено, поэтому следует при нарастающих нарушениях форсированно закончить комиссуротомию и затем принимать меры к восстановлению деятельности сердца.
При узком ушке левого предсердия имеется опасность разрыва ушка и даже стенки предсердия во время проведения пальца в предсердие и производства комиссуротомии. В целях предупреждения разрыва ушка рекомендуется при узком ушке или при наличии в нем организованного тромба предварительно накладывать на основание ушка кисетный шов, который стягивают в случае надобности при помощи турникета.