ЕНМГ-зміни у 90% випадків корелювали з неврологічними проявами захворювання, у 75% — з даними МРТ. У 82% хворих було відзначене покращення ЕНМГ-показників в післяопераційному періоді.
Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до застосування того чи іншого виду хірургічного втручання, а також об’єктивно оцінити функціональні зміни в післяопераційному періоді.
Особливості хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні. Хірургічні доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно розподілити на такі групи:
А. задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія, ламінопластика);
Б. задньо-бічні доступи з резекцією суглобових виростків;
В. бічні доступи:
· міжм’язовий (між mm. scaleni);
· ключично-сосцеподібний (до проекції заднього краю кивального м’язу, між mm. scalene та судинно-нервовим пучком);
· черезпоперечновідростковий.
Г. передньо-бічні доступи:
· підщелепний — для підходу до верхніх шийних хребців;
· для підходу до С2–Th2-хребців;
· паратрахеально (грудино-під’язиковий доступ);
· по передньому краю кивального м’язу;
· поперечний розріз від заднього краю кивального м’язу до середньої лінії шиї.
Д. Передні черезпорожнинні доступи до верхніх шийних хребців:
· трансоральний;
· трансфарингеальний — над-під’язиковий;
· трансфарингеальний під-під’язиковий.
Нами виділено дві окремі групи показань до оперативного лікування хворих з радикулопатією та мієлопатією. За наявності ознак радикулопатії показаннями до хірургічного втручання були:
- корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню впродовж 2 місяців і призводив до інвалідизації хворого; верифікований компремуючий субстрат;
- гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), резистентний до терапевтичної корекції протягом 1 місяця;
- синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, небезпека незворотних змін в грубо стиснутому корінці;
- поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом часто призводить до інвалідизації хворого.
Розроблено алгоритм хірургічного лікування пацієнтів з радикулопатією при ДКС ШВХ.
Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на усунення всього комплексу патологічних факторів, які зумовлювали дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про показання до операції та обирався оптимальний метод лікування.
У хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні за наявності ознак мієлопатії оперативне втручання було показане у таких випадках:
- виражені провідникові порушення, особливо при блокаді ліквор них шляхів;
- клінічні прояви мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості у нижніх і верхніх кінцівках, розлади функції тазових органів;
- прогредієнтний перебіг захворювання;
- груба деформація хребтового каналу навіть при незначному ступені дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу поглиблює вираженість спінальних розладів;
- динамічне стискання спинного мозку і особливо його судин внаслідок патологічної рухомості хребців, що загрожує розвитком грубих незворотних спінальних розладів;
- поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими проявами шийного остеохондрозу, які виявляються при ДКС хребтового каналу і призводять до інвалідизації хворого.
Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією, зумовленою дегенеративно-компресійними процесами ШВХ; вибір хірургічної тактики залежав від виду та вираженості компресії, збереженості нормального лордозу, поширеності ДКС.
Ламінектомія показана хворим з ДКС хребтового каналу на шийному рівні і вираженою задньою компресією мозку за наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня вираженості, дегенеративного компресійного ураження кількох сегментів ШВХ; при поєднанні ознак мієлопатії та радикулопатії (за такої ситуації форамінотомія на кількох рівнях поєднується з ламінектомією). Ламінектомія застосовується з метою попередження прогресування неврологічної симптоматики; за сприятливих умов — спостерігається її регрес. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні виконувалося видалення задніх елементів (остистих відростки, дуг, потовщеної жовтої зв’язки, гіпертрофованих суглобових відростків), які компремували дуальний мішок і його вміст. Такий доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньо-медіанних і задньо-латеральних остеофітів.
Задній доступ може спричинити виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося її попередити шляхом збереження суглобових відростків.
Ламінектомія була виконана у 21 хворого з ДКС ШВХ, у 9 — вона була доповнена стабілізацією хребта за допомогою систем різних видів. В післяопераційному періоді покращення стану відзначалося у 16 пацієнтів, змін не спостерігалося — у 4, погіршення у вигляді поглиблення рухового дефіциту — у 1 хворого.
На відміну від ламінектомії, ламінопластика не супроводжувалася розвитком післяопераційної нестабільності. Існує кілька методик виконання ламінопластики. Ми використовували методику Nakano (open-door laminoplasty — ламінопластика за типом «відкритих дверей») у всіх хворих. За період з 2001 по 2006 рр. ламінопластика була застосована в 11 пацієнтів, за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально, ламінопластика поєднувалася з мікрофорамінотомією. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або зникнення болю відзначене у 10 хворих, покращення провідникової чутливості — у 9, функції тазових органів — у 8; зменшення провідникових рухових порушень — у 9, сегментарних і корінцевих розладів — у 7. У 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічних розладів, у 2 з них — швидкоминуче, погіршення відзначене в 1 хворого.
Беручи до уваги те, що при ДКС ШВХ часто мають місце прояви радикулопатії, у 67 оперованих нами хворих поєднання ламінопластики з мікрофорамінотомією на рівні найбільш ураженого нервового корінця або кількох корінців значно покращило результати хірургічного втручання; у 10 з 11 пацієнтів, яким виконувалася ламінопластика, відзначене покращення.
Іншим варіантом підвищення стабільності ШВХ поряд з ламінопластикою, є використання конструкцій для металоостеосинтезу, які встановлюються з заднього доступу після ламінектомії або при застосуванні трансоральних доступів, які порушують стабільність хребта.
Задній дротовий ректангел, або систему прямокутної рамки, встановлюють в ШВХ після скелетизації остистих відростків і дуг хребців як мінімум на одному рівні вище і нижче місця ламінектомії. Даний вид фіксації було використано у 3 хворих. На дуги укладали прямокутну рамку, довжина якою визначалася кількістю сегментів, які потребували стабілізації. Для того, щоб конструкція щільно прилягала до дуг зверху і знизу, перетинаються між остисті зв’язки, і між ними укладаються короткі сторони прямокутної рамки. Міждужкові простори розширювали за допомогою кусачок Керрісона. Під дугами проводили дріт, яким фіксували довгі сторони рамки до дуг. Застосовували як мінімум дві дротові фіксації з одного боку — вище і нижче рівня ламінектомії. За необхідності стабілізації голови використовували модифікацію цієї системи для краніоцервікальної стабілізації. В такій системі рамка згинається, моделюючи шийно-потиличний лордоз. На рівні потиличної кістки рамка фіксується до неї дротом через фрезьові отвори.
При встановленні гачків зменшується ризик пенетрацї дуального мішка, яка може виникнути при проведення дроту під дугами за методикою стабілізації ректангелом. Велика площа контакту гачка з кісткою зводить нанівець ризик пересічення кістки дротом внаслідок остолізу. Основним недоліком системи є її мала міцність до ротаційних навантажень: гачки вигинаються і викручуються. Система Halifax легко збирається та встановлюється, однак її можна встановити лише при ламінектомії однієї дуги на сусідні хребці. При більшій кількості рівнів фіксації система не забезпечує стабільності. Систему Apofix можна встановити при ламінектомії 2 дуг. Подібні системи використані у 2 хворих.
Найбільш оптимальною є фіксація ШВХ двома тонкими пластинами, які встановлюються на суглобові відростки з двох боків.
Така стабілізація може використовуватися при різних обсягах ламінектомії, витримує ротаційні навантаження, досить стабільна, не потребує встановлення додаткових кісткових імплантатів. До суглобовим відростків платини фіксуються шурупами. При встановлення такої системи шурупи можуть пошкодити хребтову артерію та спінальні корінці. Для запобігання цьому довжина шурупів не повинна перевищувати 6–16 мм, діаметр — 3,5 мм. Отвори на пластині розташовані на відстані 8, 12, 15 мм один від одного — різні варіанти в залежності від відстані між суглобовими відростками.
Ця система не потребує збереження дуг хребців. Бажано здійснювати фіксацію на один хребець вище і нижче рівня ламінектомії. Система легко модифікується для потилично-шийної стабілізації. При цьому пластини переходять на луску потиличної кістки, моделюються по формі потилично-шийного вигину та луски. До луски платини фіксуються шурупами (5–8 мм) в залежності від її товщини. Пластини для фіксації ми використали у 19 хворих, в жодному випадку після їх встановлення ускладнень не було.