Холангит. Желчнокаменная болезнь (стр. 2 из 4)

Для устранения дискинезии применяют атропин, платифиллин, папаверин, красавку, ганглиоблокаторы (бензогексоний, арпенал, ганглерон и др.). При сильной боли показана паранефральная новокаиновая блокада, а также внутрикожное введение 30—50 мл 0,5 % раствора новокаина в область болевой зоны. Оправдано назначение модифицированной прописи Образцова: магния сульфат, натрия салицилат и гексаметилентетрамин по 0,5 г, папаверин и экстракт красавки по 0,02 г 3 раза в день в течение 2—3 недель.

Эффективен систематический прием на протяжении 3—4 недель минеральных вод: Ессентуков № 4, Ессентуков № 17, Смирновской, Славяновской, Нафтуси, Новоижевской и других (по ¾ —1 стакану 3 раза в день в слегка подогретом виде (35—38 °С без газа) за полчаса-час до еды). Такие курсы можно назначать 2—3 раза в год. Показаны тепловые физиотерапевтические процедуры: диатермия, индуктотермия, УВЧ, диадинамические токи, парафиновые или озокеритовые, а при возможности грязевые аппликации на область печени, малоконцентрированные сероводородные ванны.

Вне обострения заболевания целесообразно больных направлять на санаторнокурортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Карловы Вары), а также в местные гастроэнтерологические санатории.

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях и особенно при наличии камней показано оперативное лечение.

Профилактика при хроническом холангите и холецистите состоит в предупреждении повторных обострений. Это — в первую очередь предупреждение застоя желчи (регулярный прием пищи, утренняя гимнастика, нормальное опорожнение кишок), лечение при заболеваниях органов пищеварения, укрепление нервной системы. Большое значение имеет рациональное питание. Курение и особенно прием алкогольных напитков запрещаются.

Больные, страдающие хроническим холангитом или холециститом, должны быть под диспансерным наблюдением. Важно периодически (1—2 раза в год) проводить противорецидивное лечение (дуоденальные зондирования с помощью зонда или слепые), назначать прием минеральной воды, желчегонных средств, лечебное питание. Целесообразно периодически направлять больных на санаторно-курортное лечение, а также в профилактории без отрыва от работы.

Трудоспособность при хроническом холецистите и холангите определяется степенью тяжести заболевания. В легких случаях после ликвидации обострения трудоспособность больных полностью восстанавливается. Однако следует позаботиться об их трудоустройстве, так как работа, связанная с постоянным значительным физическим напряжением, им противопоказана. Особенно неблагоприятно отражается поднятие тяжестей, резкие движения, работа в наклонном положении, а также работа, связанная с длительным сотрясением тела.

При заболевании средней тяжести (обострения 2—3 раза в год) отмечается временная утрата трудоспособности. Таким больным можетбыть рекомендована работа, не связанная со значительными физическими напряжениями, сотрясением тела. Показана работа, позволяющая соблюдение правильного бытового и пищевого режима.

При тяжелых формах со стойким и выраженным болевым синдромом, частыми обострениями больные к тяжелому труду обычно непригодны. Они могут быть допущены к нефизическому труду в спокойной, благоприятной для них обстановке или же им может быть предоставлена работа на дому. Таким больным обычно устанавливают инвалидность II группы.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь — довольно распространенное заболевание, характеризующееся наличием желчных камней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках.

Желчные камни обнаруживаются в 6—8 % всех вскрытий, а у лиц старше 40 лет — в 12—14% случаев. Однако клинических признаков в большинстве случаев нет. Поэтому некоторые клиницисты считают, что желчнокаменная болезнь «есть болезнь без симптомов, имеющая только осложнения». Значительно реже наблюдается в странах, население которых питается пищей, содержащей мало холестерина, в частности в Японии, Индонезии и др. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 5—6 раз чаще мужчин.

Этиология и патогенез. В развитии желчнокаменной болезни имеют значение три основных фактора: застой желчи, инфекция и нарушение обмена.

Долгое время в развитии желчнокаменной болезни признавалась ведущая роль гиперхолестеринемии. Однако теперь установлено, что решающее значение имеет изменение соотношения между содержанием вжелчи желчных кислот и холестерина. Достаточная концентрация желчных кислот препятствует выпадению холестерина из желчи в осадок. Нарушение обмена холестерина обусловлено как наследственной предрасположенностью, так и длительным питанием продуктами, богатыми холестерином. Роль нарушения обмена холестерина подтверждается частым сочетанием желчнокаменной болезни с заболеваниями, сопровождающимися гиперхолестеринемией: атеросклерозом, ожирением, подагрой и др. Известное предрасполагающее значение имеет беременность. Застой желчи возможен вследствие как морфологических, так и функциональных изменений в желчных путях. Большое значение имеет дискинезия желчных путей, обусловленная нарушением иннервации сфинктеров. Важным фактором, способствующим камнеобразованию, является инфекция (С. П. Боткин).

Различают холестериновые, пигментные и наиболее часто встречающиеся смешанные камни.

Клиника складывается из симптомов, связанных с передвижением камней по желчным протокам или перемещением их в пузыре, и признаков холецистита, холангита, иногда гепатита. Неосложненная воспалительным процессом желчнокаменная болезнь встречается сравнительно редко (в 15 % случаев, по А. Д. Очкину). Некоторые клиницисты связывают возникновение основного клинического синдрома болезни — приступа печеночной колики — не с миграцией камня, а с обострением воспалительного процесса в желчном пузыре, что, впрочем, очень спорно.

Провоцирующую роль в развитии приступа желчной колики играют отрицательные эмоции, погрешности в еде, в частности прием большого количества жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков, резкие движения, особенно сотрясения тела (прыжки, тряская езда, работа в наклонном положении и т. д.).

Боль при неосложненной инфекцией желчнокаменной болезни, как правило, возникает внезапно, нередко на фоне полного благополучия. В случаях, когда появлению боли предшествуют диспепсические явления, следует думать об осложнении желчнокаменной болезни инфекцией.

Боль часто возникает ночью, локализуется обычно в правой подреберной области, реже под мечевидным отростком грудины или справа от него с характерной иррадиацией вправо вверх — в лопатку и подлопаточную область, в плечевой пояс, нижнюю челюсть, лобную область, правый глаз. Реже боль иррадиирует влево, в частности в область сердца, в отдельных случаях симулируя приступ стенокардии. Боль бывает колющей, раздирающей, режущей, иногда тупой, давящей. Интенсивность боли столь велика, что больной старается задержать дыхание, которое нередко становится поверхностным и учащенным. Больной часто возбужден, беспрестанно меняет положение для успокоения боли, стонет, иногда даже кричит, лицо его бледнеет, кожа покрывается потом; возможно развитие болевого шока.

Приступ желчной колики часто сопровождается рефлекторной повторной рвотой: вначале извергаются остатки ниши с примесью желчи, а затем небольшое количество вязкой, окрашенной в желтый цвет жидкости.

Во время приступа отмечается вздутие живота, напряжение мыши передней брюшной стенки, более резко выраженное в месте проекции желчного пузыря или во всей правой подреберной области, В некоторых случаях напряжение незначительное либо вообще отсутствует. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду при желчнокаменной болезни у лиц старческого возраста и ослабленных больных. Особенно характерна резкая болезненность при пальпации в правой подреберной области. Во время болевого приступа не удается прощупать ни печень, ни тем более желчный пузырь и только по стихании боли, нередко вскоре после инъекции наркотических анальгетиков и атропина, удается прощупать болезненную печень, а изредка — пузырь в виде болезненного эластического тела округлой или грушевидной формы.

Часто кожа над областью желчного пузыря, а иногда и на более значительном протяжении в правой подреберной области болезненна, возникают зоны кожной гиперестезии (зоны Захарьина—Геда) (рис. 40). Во многих случаях положительны симптомы Мюсси, Ортнера идр.

Продолжительность болевого приступа при неосложненной желчнокаменной болезни различна — от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и до двух суток. В большинстве случаев после стихания приступа больные чувствуют себя здоровыми, но некоторое время может наблюдаться слабость и разбитость. Нередко желчная колика и при неосложненном инфекцией холецистите сопровождается быстрым и значительным повышением температуры тела — температурной свечой, возникновение которой С. П. Боткин рассматривал как рефлекторное явление. Однако во многих случаях ее можно объяснить инфекцией, о чем свидетельствует лейкоцитоз.

Желчная колика редко заканчивается выходом камня (диаметром не более 1,5 см) в кишку, что иногда удается обнаружить в кале через 1— 2 суток. При этом большие камни являются свидетельством образования желчно-кишечного свища.

Большое значение имеет продолжительная обтурация камнем того или иного отдела желчных путей. В большинстве случаев возможна топическая диагностика обтурации,что очень важно для прогноза и особенно для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.