Холангит. Желчнокаменная болезнь (стр. 3 из 4)

Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока. Если камень закрывает шейку желчного пузыря неплотно и способен при повышении давления желчи перемещаться, создаются условия для притока желчи в пузырь и прекращения выхода ее по пузырному протоку. Желчный пузырь переполняется желчью, растягивается и становится доступным прощупыванию в виде малоболезненного эластического тела яйцевидной или грушевидной формы. При отсутствии перихолецистических сращений пузырь подвижный; его дно при пальпации смещается («маятникообразный пузырь»).

При длительной закупорке пузырь растягивается. Стенки его утрачивают способность всасывать жидкость, а слизистая оболочка в результате нарушения кровоснабжения продуцирует слизеподобную жидкость, что приводит к развитию первичной водянки желчного пузыря. Растянутый желчный пузырь с истонченными стенками теряет способность к сокращению, внутри его (можно видеть при операциях) содержится желтоватая жидкость («белая желчь»). При дуоденальном зондировании вне периода выраженной боли, как правило, не удается получить пузырную желчь, а желчь порций А и С нередко содержит незначительное количество мелких хлопьев слизи, детрит, немного лейкоцитов и часто в большом количестве кристаллы холестерина и крупинки билирубинкальция.

Содержимое желчного пузыря обычно стерильно, и лишь при длительной водянке и присоединении инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях состояние больного ухудшается: появляется озноб, периодически повышается температура тела, усиливается или появляется боль. Неосложненная водянка обычно сопровождается лишь ощущением тяжести и тупой болью в области желчного пузыря.

При исследовании крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Если больному своевременно не оказана помощь, развивается медленно протекающий сепсис.

При полной обтурации шейки желчного пузыря и прекращении доступа желчи пузырь постепенно сморщивается, атрофируется (если отсутствует инфекция). В диагностике закупорки желчного пузыря важны результаты рентгенологического исследования, а также хромодиагностическое исследование желчи с метиленовым синим.

Закупорка общего желчного протока сопровождается развитием желтухи, выраженность которой зависит от степени закупорки протока. Как правило, общий желчный проток обтурируется камнем не полностью; непроходимость наступает вследствие присоединения спазма в месте локализации камня и особенно воспалительного отека слизистой оболочки протока. Встречаются «вентильные» камни, застревающие в выходной части протока неплотно и периодически то полностью его обтурирующие, то возвращающиеся в расширенную выше места закупорки часть протока. В подобных случаях возникает перемежающаяся, или «мигающая», желтуха.

Нередко отмечается мучительный зуд кожи. Кал становится ахоличным, нередко зловонным вследствие беспрепятственного роста микрофлоры в кишках. Уровень билирубина в крови быстро повышается. При длительной желтухе в моче могут быть выявлены следы уробилина, а в кале — слабоположительная реакция на стеркобилин,что объясняется импрегнацией желчными пигментами слизистой оболочки кишок.

При полной закупорке общего желчного протока во время дуоденального зондирования вне болевого приступа желчь в двенадцатиперстной кишке не обнаруживается.

В результате поражения печени и нарушения всасывания из кишок витамина К (всасывается в присутствии желчи) развивается выраженная гипопротромбинемия и нарушается образование фибриногена. В связи с этим при длительной механической желтухе возникают явления геморрагического диатеза: кровоизлияния в кожу, кровотечения из носа, почек и т. д. Такие холемические кровотечения возможны из раны в послеоперационном периоде при запоздалом оперативном вмешательстве. При длительной полной обтурации общего желчного протока может развиться гепатаргия. Закупорка камнем общего желчного протока очень часто способствует вспышке воспалительного процесса, что проявляется лихорадкой волнообразного характера.

При исследовании крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, нередко признаки прогрессирующей анемии; закономерна тромбоцитопения. В диагностическом отношении важны результаты рентгенологического исследования.

Закупорка печеночных протоков в противоположность двум предыдущим симптомокомплексам клинически не столь четкая. Болевой синдром обычно выражен меньше, характер желчной колики как бы стертый. Закупорка одной из ветвей общего печеночного протока может проявиться увеличением, болезненностью и некоторым уплотнением соответствующей доли печени. Закупорка общего печеночного протока дает картину, сходную с картиной закупорки общего желчного протока. Лабораторные исследования, в том числе и дуоденальное зондирование, не дают достаточно четких данных. Для диагностики важна внутривенная контрастная холангиография.

Течение желчнокаменной болезни может быть разнообразным по частоте и интенсивности приступов, в значительной мере определяющих тяжесть заболевания и трудоспособность больных.

Не осложненная инфекцией и обтурацией желчнокаменная болезнь может, раз проявившись приступом желчной колики, больше не беспокоить больного. Однако такое течение заболевания встречается редко. Обычно приступы желчной колики повторяются. Больные особенно страдают, когда приступы следуют один за другим с небольшими промежутками. В иных случаях болевые приступы повторяются 1—2 раза в год, иногда реже. Частота желчной колики, вероятнее всего, обусловлена как образом жизни больного, так и состоянием его нервной системы. В отдельных случаях при выхождении небольшого камня в просвет кишки возможно спонтанное выздоровление. Все камни полностью выделяются редко.

При длительном течении желчнокаменной болезни развивается холецистит и холангит, нередко калькулезный холангиогепатит, что сопровождается повышением температуры тела, длительно сохраняющейся болезненностью в области печени, рядом пузырных симптомов. Некоторое диагностическое значение при этом имеет дуоденальное зондирование.

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни затруднен при разграничении последней с некалькулезным холециститом. При этом обычно возникает вопрос о целесообразности оперативного лечения. При неосложненной желчнокаменной болезни желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми.

При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики. Диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Дифференциация желчнокаменной болезни с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, паховую область, половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурия или эритроцитурия вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо данных анамнеза о наличии язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и фиброскопически.

Необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночного столба, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, как правило, не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции. Диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль.

Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются единичные или множественные камни (рис. 41). Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенографии. Диагностическое значение в последнее время приобрела абдоминальная эхография.

Прогноз определяется течением заболевания.

Лечение. Большое значение имеет строгое соблюдение диетического режима (диета № 5, при обострениях—№ 5а и 56).

Неотложная помощь при приступе желчной колики обычно включает подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 1 % раствора апрофена, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и других спазмолитических средств. В большинстве случаев приходится вводить наркотические анальгетики: омнопон, промедол (2 мл 1 % раствора), а иногда и морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора). Практически при выраженной желчной колике одновременно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 2 мл 1 % раствора промедола. Можно сделать также правостороннюю или двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина (60— 120 мл).