Томограммы лучше всего выполнять (вместо очередного снимка) на 30 и 45 минутах после окончания введения контрастной смеси. Поскольку внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь располагаются в различных плоскостях, то глубина томографического среза для их исследования определяется раздельно с помощью специальной методики.
Томография позволяет уточнить калибр, форму и положение внепеченочных желчных протоков, обнаружить в них камни диаметром до 0,3-0,4 см, выяснить локализацию и характер препятствия или сужения в протоках, положение и форму культи пузырного протока после холецистэктомии, особенности терминального отдела общего желчного протока и др.
Зонография желчных путей - послойное исследование под углом 8-10°. Зонография, по сравнению с линейной томографией, обеспечивает получение изображения желчных путей в более толстом срезе. Данное обстоятельство позволяет ограничиться меньшим количеством снимков, что уменьшает лучевую нагрузку на пациента.
Данный метод целесообразно использовать при исследовании желчевыводящих путей у детей, если ультразвуковое исследование не позволяет получить более точную информацию.
Методика монографии (положение больного, центрация, выбор глубины срезов, сроки снимков) та же, что и при линейной томографии.
Методика определения глубины расположения желчных протоков и желчного пузыря - используется при линейной томографии. Данная методика впервые разработана и внедрена в практику на кафедре лучевой диагностики БГМУ профессором Маркварде М.М. с соавт. (1971).
Большинство больных исследуют в положении на спине. Положение на животе применяют при чрезмерной полноте больного.
В основу методики положена ориентация на срединный уровень передне-заднего размера туловища в области мечевидного отростка, который измеряют в положении больного на спине. Такая ориентация автоматически включает соответствующую поправку на особенности телосложения и толщину подкожно-жирового слоя в каждом конкретном наблюдении. Первые два среза устанавливают на 1 и 1,5 см вентрально по отношению к срединной отметке передне-заднего размера туловища. При необходимости исследование можно дополнить срезами на расстоянии 0,5 и 2,0 см вентрально от срединного уровня.
Внепеченочные желчные протоки. Уровень первого и второго томографических срезов (С1 и С2) определяются по следующей формуле:
С1=А/2 + 1см и С2 = А/2+1,5см
где А - передне-задний размер туловища.
Желчный пузырь - уровень томографических срезов при горизонтальном положении больного для различных его отделов не одинаков.
Расположение шейки желчного пузыря и пузырного протока чаще всего совпадает с плоскостью, в которой находятся внепеченочные желчные протоки. Поэтому изображение контрастированной шейки желчного пузыря обычно совпадает с глубиной желчных протоков по приведенным ниже расчетам. Уровень срезов, проходящих через тело желчного пузыря, устанавливается по формулам:
С1= А/2 + 3 см и С2 = А/2 + 5см
Холангиография - этим термином Л.Д. Линденбратен (1980) объединяет все методы рентгенологического исследования желчных протоков, при которых контрастное вещество вводится непосредственно в их просвет. К этим методам относятся: ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецисто-холангио-графия, лапароскопическая холангиография, операционная холангиография, чрездренажная холангиография, холангиография через желчный свищ (наружный или внутренний).
В качестве контрастных веществ используют любые трийодированные контрастные препараты (гипак, верографин, билиграфин и др.).
Ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ) - прямое контрастирование желчных протоков с помощью фибродуоденоскопа трансдуоденально через устье d. choledochus.
Показания: отсутствие контрастирования желчных путей при холеграфии, для установления характера желтухи, постхолецистэктомический синдром неясной этиологии, непереносимость больными йодированных препаратов и др.
Контрастные вещества: трийодированные препараты - верографин, гипак.
Методика: после премедикации больному вводят фибродуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку и через его биопсийный канал тонкий тефлоновый зонд с металлическим проводником и канюлей на конце. После введения и фиксации канюли в ампуле фатерова сосочка вводят 10-15 мл контрастного вещества и выполняют рентгенограммы правого подреберья.
Чрескожная чреспеченочная холангиография - прямое контрастирование желчных протоков осуществляется путем чрескожной пункции.
Показания: дифференциальная диагностика механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.
Противопоказания: непереносимость йодистых соединений, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбонемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени.
Контрастные вещества: 50% раствор гипака.
Методика: исследование выполняют натощак после предварительной очистки кишечника и премедикации. Перед исследованием больному вводят дуоденальный зонд. После анестезии брюшной стенки производят пункцию печени. Прокол осуществляют чаще всего в правом подреберье на 4 см ниже реберной дуги и на 3-4 см справа от мечевидного отростка грудины. Во время пункции больной должен задержать дыхание. Иглу с введенным в нее полиэтиленовым катетером продвигают в ткань печени на глубину 10-12 см под углом 45° к горизонтальной плоскости. Затем иглу медленно извлекают, потягивая при атом за ее поршень, пока конец иглы не окажется в просвете желчного протока (в шприце появится желчь). Тогда иглу удаляют, а через катетер выкачивают избыток застойной желчи и затем под контролем рентгенотелевизионной установки вводят 50% раствор гипака, подогретый до температуры тела.
Просвечивание, производимое в процессе данного исследования, позволяет выбрать оптимальные проекции, уточнить необходимое количество вводимого контрастного вещества и момент выполнения рентгенограмм. Для уточнения соотношения между желчными протоками и стенкой двенадцатиперстной кишки в последнюю вводят через зонд взвесь сульфата бария.
Осложнения: кровотечение, истечение желчи в брюшную полость, шок, холангитический криз и др. Учитывая возможность тяжелых осложнений, чрескожную чреспеченочную холангиографию следует выполнять лишь перед лапаротомией.
Чрескожная холецистохолангиография - применяют в тех же случаях, что и чрескожную чреспеченочную холангиографию, и кроме того, для изучения состояния желчного пузыря и проходимости пузырного протока.
Методика: Подготовка больного та же, что и для чрескожной чреспеченочной холангиографии. Под местной анестезией пунктируют пальпируемый желчный пузырь, удаляя застойную желчь, вводят в пузырь 50% раствор гипака и наблюдают за перемещением контрастного вещества по желчным путям с помощью рентгеноскопии или рентгенотелевидения, выполняя снимки в оптимальных проекциях.
Осложнения: возможны те же, что и при чрескожной чреспеченочной холангиографии.
Лапароскопическая холангиография - разновидность транспариетальной холангиографии. Ее применяют по тем же показаниям, что и чрескожную холангиографию, главным образом для исследования желчного пузыря и пузырного протока.
Методика. Подготовка больного та же, что и для чрескожной чреспеченочной холангиографии. Исследование выполняется специалистом, владеющим лапароскопией. Лапароскоп вводят справа и несколько выше пупка. Производят осмотр брюшной полости и определяют положение и состояние желчного пузыря. Затем путем чрескожной пункции желчного пузыря, отсасывают желчь и вводят в его просвет небольшое количество контрастного вещества, чтобы убедиться в правильном положении иглы. Затем медленно вводят 50% раствор гипака под контролем просвечивания и выполняют серию снимков.
Возможные осложнения: те же, что и при других видах транспариетальной холангиографии.
Операционная холангиография - контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки во время операции. Метод позволяет получить четкое представление о положении, форме, ширине протоков, наличии в них конкрементов.
Показания: наличие или подозрение на наличие камней в протоках, расширение внепеченочных желчных протоков и наличие в них мутного содержимого, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре, увеличение головки поджелудочной железы.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет; относительные противопоказания - острый холангит.
Методика исследования: до начала операции в операционной приготавливают передвижной рентгеновский аппарат и кассеты. Кассету подводят под больного и производят обзорный снимок, чтобы уточнить положение больного и технические условия. Затем устанавливают следующую кассету для холангиографии.
Введение контрастного вещества может быть произведено в желчный пузырь, в пузырный проток или общий желчный проток.
Различают одномоментную холангиографию, когда контрастное вещество вводят однократно. При узких протоках иногда достаточно 6-7 мл контрастного вещества, при расширенных - 15-20 мл. Кроме того, можно производить многомоментную холангиографию - контрастное вещество вводят под визуальным контролем несколько раз. Первый снимок производят после введения 3-4 мл, второй - после введения последующих 4-5 мл, третий - после введения 12-15 мл препарата. Кассеты меняют после каждого снимка. Такое исследование отражает картину динамического наполнения желчного пузыря или желчных путей контрастным веществом.
По окончании съемки пленки проявляют. Хирург в это время продолжает операцию. Через несколько минут рентгенолаборант доставляет снимки в операционную, где хирург и рентгенолог совместно анализируют на негатоскопе. Осложнений при правильной методике обычно не наблюдается.