Предварительный диагноз
Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка – экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких.
План обследования больного
1. ОАК
2. Анализ мокроты
3. Исследование ФВД
4. Тест с бронходилататором
5. Тест обратимости с глюкокортикоидами
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. РКТ исследование органов грудной полости
8. Бронхоскопия
9. ЭКГ
10. ЭХОКГ
11. Исследование газового состава крови
12. Биохимический анализ крови – глюкоза, билирубин
13. Консультация невролога, ЛОР – врача, кардиолога, гастроэнтеролога
План лечения
1. Ципрофлоксацин 200.0 в/в кап х 2р/д = 7дн
2. Амбробене 2мл + раствор атровента 2мл + 2мл 0.9% раствор NaCl х 3р/д через небулайзер = 10 дн
3. Оксигенотерапия через носовой катетер 3р/д по 30мин
4. Теопек 400мг вечером и 200мг утром внутрь, запивая достаточным количеством жидкости = 1мес
5. Пентоксифиллин в/в кап 100мг на 400 0.9% физ.раствора =№10, затем трентал 400мг по 1таб х 2р/сут = 1мес
6. АЦЦ 200.0 мг по 1 таб 3р/д 10дн
7. Эссенциале 10мл в/в на аутокрови №5. После- по 2к х3р/д во время еды =2мес
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012/л; лейкоциты 5.6 х 109/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109/л
2. Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1, эритроциты 3-8 х1, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.
3. По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.
4. Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы.
5. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит.
6. ЭХОКГ: Тахикардия на момент осмотра. Визуализация затруднена из-за гиперпневматизации легочной ткани. Пролапс митрального клапана 4мм. Функция МК сохранена. Тенденция к дилатации ПЖ. Систолическая функция миокарда ЛЖ в норме. Гиперкинетический тип работы ЛЖ на момент осмотра.
7. Исследование газового состава крови: 17.06.10 К+ 2.73 мкмоль/л; Na+ 132 мкмоль/л; рН 7.38; рСО2 50.2; рО234,6; ВЕ +4; АВ 29; СВ30; О2SА +65. 22.06.10 К+ 2.7 мкмоль/л; Na+ 136мкмоль/л; рН 7.45; рСО234; рО2 29; ВЕ 0; НbО2 58%.
8. Глюкоза крови 4.28 ммоль/л
9. Билирубин 19.5 мкмоль/л
10. Консультация невролога: подкорковый синдром
11. Консультация гастроэнтеролога: хронический гепатит неясного генеза
12. Консультация ЛОР-врача: искривление перегородки носа без нарушения дыхания.
13. Консультация кардиолога: хроническая гипоксия сердца
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка – экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких. Проведенных лабораторных и инструментальных исследований: Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1, эритроциты 3-8 х1, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество; По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция; рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы; КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит. Можно поставить диагноз: основной- ХОБЛ 3-4ст, осложнение- дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Двухсторонний адгезивный плеврит.
Дневник
18.06.10 общее состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 92 удара в минуту. АД 130/85. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
21.06.10 общее состояние больного средней степени тяжести, без динамики к улучшению. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких. ЧДД 25 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 90 удара в минуту. АД 130/90. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
23.06.10 общее состояние больного средней степени тяжести с малоположительной динамикой. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Головные боли, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких, количество хрипов уменьшилось. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 88 удара в минуту. АД 120/85. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
Эпикриз
Больной 27 лет поступил в 15.06.10 в пульмонологическое отделение ОКДЦ с диагнозом направившего учереждения хронический обструктивный бронхит с жалобами Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование: ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012/л; лейкоциты 5.6 х 109/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109/л
Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1, эритроциты 3-8 х1, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.
По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.
Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит. ЭХОКГ: Тахикардия на момент осмотра. Визуализация затруднена из-за гиперпневматизации легочной ткани. Пролапс митрального клапана 4мм. Функция МК сохранена. Тенденция к дилатации ПЖ. Систолическая функция миокарда ЛЖ в норме. Гиперкинетический тип работы ЛЖ на момент осмотра.