Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 68 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 190 и 100 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота - 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Рубцы, стрии, грыжевые образования - отсутствуют.
Аускультация. Кишечные шумы не выслушиваются. Перкуссия
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом флюктуации не определяется.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка: эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка: мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, неурчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки: пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия печени:
Границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии – 12 см.,
по передне-срединной линии – 11 см.,
по левой рёберной дуге – 10 см.
Пальпация печени: границы печени соответствуют норме. Край печени заостренный, эластичный, безболезненный, гладкий.
Селезёнка: перкуторно определяется в области левого подреберья, на уровне 10 ребра. Длинник селезёнки – 5, поперечник - 7 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при прощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Пальпация. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
Движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больного: обычная.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжёлое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести.
На основании:
- жалоб на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.
- anamnesis morbi – Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им. Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. Таким образом, в течение 10 лет больной не обращался за медицинской помощью, болезнь медленно прогрессировала
- данных объективного обследования – снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.
- среднетяжелое течение поставлено на основании частых обострений заболевания и на основание жалоб.
- обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ДН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза, изменение газового состава крови.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы исследования
1) Общий анализ крови – выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
2) Биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ
3) Общий анализ мочи
4) Кровь на RW, ВИЧ
5) Анализ мокроты – выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
II. Инструментальные методы исследования
10) Спирометрия и тест на обратимость – для установление точного диагноза и плана лечения.
11) Рентгенография органов грудной клетки – оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.
12) ЭКГ - выявление признаков перегрузки/гипертрофии правых камер сердца, аритмий.
13) Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) при нарастании одышки, ОФВ1<50%, клинических признаках ДН. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
14) Пульс - оксиметрия - для определения SaO2 (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
15) Компьютерная томография – по показаниям для диагностики различных форм эмфиземы и исключения бронхоэктазов. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
16) ЭХОКГ – выявление и оценка выраженности признаков легочной гипертензии, дисфункции правых и левых камер сердца. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
17) Бронхологическое исследование
· осмотр слизистой
· взятие бронхиального содержимого и ЖБАЛ для оценки клеточного состава и характера воспаления
· биопсия слизистой бронхов
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
| Общий анализ крови. | 16.02.2007 | |||
| Гемоглобин | 136 г/л | |||
| Эритроциты | 4,4 | |||
| Цветовой показатель | 0,95 | |||
| Лейкоциты | 5,9 | |||
| Нейтрофилы | ||||
| Палочкоядерные | 2 | |||
| Сегментоядерные | 64 | |||
| Эозинофилы | ||||
| Лимфоциты | 31 | |||
| Моноциты | 3 | |||
| СОЭ | 21 мм/час | |||
| Биохимический анализ крови | 16.02.2007 | |||
| Общ. Белок | 69,0 | |||
| Мочевина | 9,0 | |||
| Креатинин | 84 | |||
| Билирубин | 18,9 | |||
| Глюкоза | 4,8 | |||
| АСТ | нет | |||
| АЛТ | реактива | |||
| Анализ мочи | 16.02.2007 | 19.02.2007 |
| Количество | 150 | 100 |
| Цвет | желтый | Соломенно-желтая |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Плотность | 1030 | 1020 |
| Белок | 0,086% | отриц |
| Глюкоза | 1% | |
| Эпителий переходный | 1 – 2 в п/з | 0-1 в п/з |
| Лейкоциты | 2 – 4 в п/з | 0 – 1 в п/з |
| Эритроциты неизмененные | 0 – 1 в п/з | |
| Цилиндры гиалиновые | 0 – 1 в п/з |
| Анализ мокроты | 16.02.2007 |
| Характер | Слизисто-гнойный |
| Цвет | серая |
| Консистенция | Вязкая |
| Альвеолярные клетки | Большое количество |
| Эпителий: цилиндрический | 5 – 7 в п/з |
| плоский | 3 – 4 в п/з |
| Лейкоциты | до 30 в п/з |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружены. |
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность