Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Рентгенограмма грудной клетке 18.02.2007
На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях отчётливо видно низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства (в боковой проекции), увеличение переднее – заднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка), гиперпрозрачность лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра лёгочных сосудов в периферических зонах. Лёгочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.
ЭКГ от 16.02.2007
1. Ритм синусовый, правильный.
2. ЧСС- 88 уд в мин.
3. Угол a = +80 (нормальное положение электрической оси сердца).
По II отведению:
4. Зубец Р высота = 2 мм, продолжительность = 0,06 с
5. Зубец Qглубина = 1 мм, продолжительность = 0,02 с
6. Зубец R высота = 18 мм, продолжительность = 0,02 с
7. Зубец S глубина = 2 мм, продолжительность = 0,02 с
8. Зубец Т высота = 3,5 мм, продолжительность = 0,1 с
9. Сегмент PQ продолжительность = 0,06 с
10. Комплекс QRS продолжительность = 0,1 с
11. Сегмент ST продолжительность = 0,08 с
12. Интервал Q-T продолжительность = 0,34 с
13. Интервал R-R продолжительность = 0,7 с
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.
Спирография и тест на обратимость от 16.02.2007
ЖЕЛ = 2,06
ФЖЕЛ = 2,29 (49%)
ОФВ1 = 0,49 (13%) после бронхолитика увеличилась на 18%
ОФВ1/ФЖЕЛ = 21,2.
Обратимость 5%, ниже 15% следовательно процесс не обратимый и подтверждает, что у больного ХОБЛ.
ОФВ1 38% (менее 50%), ФЖЕЛ 36 (менее 50%), ОФВ1/ФЖЕЛ 21,2 – вентиляционная недостаточность III степени.
Заключение: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
1. Симптом кашля – рефлекторный акт, характеризующийся редким нарастанием внутригрудного давлений за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне при дыхании или образовавшихся эндогенно, если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа. Кашлевой рефлекс начинается обычно с чувствительных окончаний блуждающего нерва в дыхательных путях или с рецепторов плевры, от которых раздражение передается в кашлевой центр продолговатого мозга. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры большого мозга. Кашель обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами кашля в дыхательных путях являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Рефлексогенные зоны плевры расположены преимущественно в прикорневых зонах и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. При патологических процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой, кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры. При ХОБЛ кашель отмечается каждый день или временами, обычно наблюдается в течение всего дня, реже ночью. Кашель, преимущественно по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод, часто продуктивный, нередко с гнойной мокротой.
2. Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха, затрудненного дыхания. При нормальном просвете мелких бронхов – выдох свободный, альвеолы быстро спадаются. При сужении бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за сет эластичной тяги лёгких, затруднен, альвеолы плохо спадаются. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов, появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов). При затруднении движения воздуха по мелким бронхам, за счёт наличия мокроты, отёка слизистой или бронхоспазма во время выдоха резко увеличивается внутри лёгочное давление, что приводит к дополнительному сдавлению мелких бронхов, в самом начале выдоха и ещё большему росту их сопротивления потоку воздуха. Роль раннего экспираторного закрытия бронхов возрастает при приступах мучительного, продуктивного кашля и эмфиземе лёгкого, сопровождается выраженным снижением эластичности лёгочной ткани. Вначале одышка ограничивает интенсивную нагрузку, потом привычную, повседневную и, наконец, появляется при малейшей физической нагрузке и в покое. Одышка носит прогрессирующий характер.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ.
Таблица.
Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА.
| Признаки | ХОБ | БА |
| 1. Аллергия | Не характерна | Характерна |
| 2. Кашель | Постоянный, разной интенсивности | Приступообразный |
| 3. Одышка | Постоянная, без резких колебаний выраженности | Приступы экспираторной одышки |
| 4. Суточные изменения ОФВ1 | Менее 10% от должного | Более 15% от должного |
| 5. Бронхиальная обструкция | Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких | Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет |
| 6. Эозинофилия крови и мокроты | Может быть, но не связана с основной патологией | Характерна |
Обратимся к формулировкам, определяющим сущность этих заболеваний.
БА - хроническое воспаление воздухоносных путей с преимущественным участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, проявляющееся повторяющимися приступами хрипов, одышки, сдавления в груди и кашля, которые возникают преимущественно ночью или ранним утром. Эти симптомы обычно сочетаются с распространенной, но изменчивой бронхиальной обструкцией, которая обратима (хотя бы частично) спонтанно либо вследствие лечения.
ХОБЛ - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, возникающее в результате патогенного ингаляционного воздействия частиц или газов.
Общим в этих заболеваниях является лежащий в их основе хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина.
Прежде всего, характер хронического воспаления при ХОБЛ еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести его к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности.
Отличает ХОБЛ и локализация воспаления. Как и при БА, воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и развитию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких», что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей.