Усугубляет бронхиальную обструкцию и ведет к нарастанию всех признаков болезни обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита, колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношений с макроорганизмом - инфекционный процесс. Возможен и другой путь - обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЕ
У данного больного ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести. Осложнения основного заболевания вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции). Исходя из этого, течение заболевания протекает с постоянным кашлем с отделением слизистой мокроты, чаще по утрам. Обострение заболевание происходит каждый раз, как заболевает ОРВИ, т.е. в межсезонье. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.
Обострение заболевания: при объективном обследовании выявили эмфизематозный тип – снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.
Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частотых обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 38% ОФВ1/ФЖЕЛ 21,2%
Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Элиминация факторов риска ХОБЛ (производственных вредностей, атмосферных и домашних полютантов…)
2. Бронходилататорная терапия – для снижения сопротивления дыхательных путей, уменьшение работы дыхания и улучшения клинических симптомов.
3. Противовоспалительная терапия (антибиотики) – снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции.
4. Коррекция ДН – для предупреждении гипоксемии.
5. Мукорегуляторная терапия - стимулируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, восстанавливают мукоцилиарный клиренс; разжижают мокроту.
Индивидуальное лечение
1. Режим общий
2. Стол 15
3. Бронходилататоры:
Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут
4. Небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 – адреномиметик и м – холиниблокатор – «Berodual» 2 - 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 – 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 – 6 ч, через 6 - 8 ч.
5. Параллельно с бронходилататорами
Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 1\2 таб, затем 2\3 таб в течении 3-4 дней.
6. Антибактериальная терапия:
Rp.: Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 раза в день.
7. Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли
8. Мукорегуляторная терапия
Rp.: «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.
9. Физиопроцедуры. ЛФК.
ДНЕВНИКИ
21.02.2007г
Состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку. Пульс 78 уд.в мин. АД – 130 и 95 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Назначена антибактериальная, симптоматическая терапии.
22.02.2007г
Состояние удовлетворительное, температура тела – 36,6. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку.
Пульс 75 уд.в мин. АД – 140 и 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Постепенно уменьшаем дозу преднизолона на 1\2 таб.
25.02.2007
Состояние удовлетворительное, температура тела – 36,3. Жалобы на тупые, ноющие боли в поясничной области слева. Пульс 78 уд.в мин. АД – 150 и 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Преднизолон отменен, никаких побочных эффектов у больного не наблюдалось. Назначен бронходилататор Rp.: «Atrovent» по 2 дозы аэрозоля 3 раза\сут
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления –неблагоприятный – заболевание хроническое.
Прогноз в отношении трудоспособности – неблагоприятный, является инвалидом II группы.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующее болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.
ЭПИКРИЗ
Клинический диагноз:
Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.
Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).
Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.
Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град. Болен с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Вредных привычек – нет. Наследственный анамнез – сестра болеет бронхиальной астмой. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты – гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски. При осмотре выявлено грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол больше 90 град. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка выбухают. Лопатки не плотно прилегают к задней поверхности грудной клетке, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков Грудная клетка симметричная.
Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. По окологрудинной линии 7 межреберье, по срединно-ключичной линии 7 ребро, по передней подмышечной линии 8 ребро, по средней подмышечной линии 9 ребро, по задней подмышечной линии 10 ребро, по лопаточной линии 11 ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. При перкуссии сердца границы в пределах нормы, при аускультации тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин. АД 190 и 100 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий безболезненный. При пальпации печень без патологии.