Пензенский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра Терапии.
Завед.кафедры: д.м.н, профессор
Преподаватель:
История Болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.
Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).
Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.
Куратор: ст-ка IV курса ------------------
--------------------
Дата курации: 20.02.2007 по 27.02.2007г
Пенза 2007 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И. О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 49 лет
Постоянное место жительство: г. Кузнецк, ул. Октябрьская 5А – 1.
Поступил: 15.02.2007 12.00 – 12.20
Профессия: Частный предприниматель.
Кем направлен: областная поликлиника.
Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ, среднетяжёлое течение, обострение.
Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.
Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (IIIстадия), обострение средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному начали проводить антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Когда состояние больного стабилизировалось, его выписали с диагнозом бронхиальная астма. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1957 года рождения. Родился третьим ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. Служил в армии 2 года.
Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 20 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.
Жилищные условия – хорошие. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит.
Вредных привычек – нет.
Наследственный анамнез – сестра болеет бронхиальной астмой.
Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты – гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.
Настоящее состояние (statuspraesens) Общий осмотр.
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С
2). Положение больного в постели - активное.
3). Сознание ясное.
4). Выражение лица - спокойное.
5). Рост - 179 см. Масса тела - 79 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела - 24,65 кг/м .
6). Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз (нарушение оксигенации крови в лёгких приводит к увеличению содержанию восстановленного гемоглобина в тканях). На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек - бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
7). Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки - 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.
8). Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.
9). Опорно-двигательный аппарат:
- мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.
- кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.
- суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.
Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.
Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.
Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см
высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется
по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется
по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро
по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легокого:
| 9 см | не определяется |
| 9 см | 9 см |
| 9 см | 9 см |
по срединно-ключичной линии по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюсси, «пляска каротид» не выявлены.
Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.
Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Эпигастральная пульсация пальпируется; она обусловлена пульсацией брюшной аорты.
Перкуссия. Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая - по правому краю грудины (IV межреберье);
левая -в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца- 12 см.
Ширина сосудистого пучка- 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости: правая - по левому краю грудины;
левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя - на уровне 4 ребра.
Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту.
Исследование сосудов
Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.