НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ОЦЕНКУ ТЯЖЕСТИ И СТРАТЕГИЮ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
Непрерывный рост числа больных с ХПН при высокой стоимости ЗПТ и неудовлетворенности ее результатами, ее роль в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения поставили перед нефрологическим сообществом вопрос о разработке новых эффективных подходов к профилактике и торможению прогрессирования хронических болезней почек. Для решения этого вопроса на рубеже столетий по инициативе Национального почечного фонда США была создана группа, названная Инициативой качества исходов болезней почек (KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative – KDOQI), в состав которой вошли наиболее авторитетные нефрологи. Итогом их работы явились Практические клинические рекомендации по хроническим болезням почек, опубликованные в 2002 году в «AmericanJournalofKidneyDiseases» («Американский журнал болезней почек») и получившие далее общемировое признание. Своевременность, актуальность и значение для клинической практики этих рекомендаций определяются прежде всего тем, что к настоящему времени во многом изучены механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек и разработана стратегия нефропротекции. Очевидно, что эффективное практическое применение последней должно опираться на единый, унифицированный подход к оценке тяжести почечного поражения. Не менее важно при этом договориться и о том, в каких случаях следует утверждать, что пациент действительно страдает хронической болезнью почек (ХБП).
Ответы на эти, казалось бы, очевидные, но на самом деле отнюдь не простые вопросы представлены в рекомендациях KDOQI. По мнению авторов, заболевание почек следует считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение 3 и более месяцев. В качестве признаков ХБП при этом предлагается рассматривать патологию в анализах мочи и/или биохимических анализах крови, изменения структуры и/или функции почек. При этом важно, что выявление визуализирующими методами структурных изменений почек достаточно для утверждения ХБП, даже при нормальных анализах мочи и крови. Примерами таких заболеваний являются поликистоз или дисплазии почек, на ранних стадиях которых единственными проявлениями болезни могут быть только изменения строения почек, тогда как другие признаки появляются позднее. Важно также, что снижение показателя клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин должно рассматриваться как бесспорный признак ХБП, даже если при этом анализы мочи нормальные и структура почек кажется неизмененной. Такие ситуации весьма вероятны в пожилом возрасте, при развитии ишемической болезни почек. Таким образом, минимальный комплекс исследований, необходимый для того, чтобы установить, страдает ли пациент ХБП, должен включать анализ мочи, оценку состояния функции почек по величине КФ и УЗИ.
В качестве унифицированного подхода к оценке тяжести почечного поражения соответственно степени снижения функции почек авторы предлагают выделить 5 стадий болезни. При этом функциональное состояние почек рекомендуется оценивать по интегральному показателю, отражающему степень сохранности/утраты массы действующей почечной паренхимы (масса действующих нефронов). Хорошо известно, что при хронических заболеваниях почек таким показателем является величина клубочковой фильтрации (КФ), то есть процесс, который при ХБП не страдает избирательно и снижение которого зависит только от уменьшения числа фильтрующих нефронов (М.Ратнер, 1977). Поэтому в Рекомендациях KDOQI подчеркивается, что именно показатель величины КФ является наиболее надежным интегральным мерилом функционального состояния почек. Современный подход, однако, отличается от традиционного отказом от непосредственного измерения КФ и заменой его расчетами по специально разработанным формулам, что, с одной стороны, существенно упрощает оценку величины КФ, а с другой стороны, повышает ее точность.
Эта рекомендация мотивируется следующими соображениями. Золотым стандартом оценки величины КФ является ее измерение по клиренсу инулина, то есть по веществу, экскретируемому только посредством клубочковой фильтрации и не подвергающемуся далее канальцевой реабсорбции и/или секреции. Однако методика измерения клиренса инулина весьма трудоемка и обременительна для больного, в связи с чем она малоприемлима для клинической практики. Практически недоступно в настоящее время и определение не менее надежно оценивающих величину КФ клиренсов радиофармпрепаратов 125I-иоталамата и 99mTc-DTPA. Ряд других предлагавшихся для этой цели методов также не получил должного распространения в клинике.
До недавнего времени в повседневной клинической работе КФ обычно оценивалась по результатам измерения клиренса креатинина или уровня креатинина в сыворотке крови. Однако в настоящее время появились сомнения в надежности этих показателей. Еще в 60-е годы прошлого века М.Ратнер показала, что клиренс креатинина тесно коррелирует с клиренсом инулина, то есть надежно характеризует скорость КФ только в условиях диуреза 1,5-2,5 мл/мин, что обеспечивается его измерением в утренние часы после умеренной водной нагрузки, но трудновыполнимо при ХПН. Показатели же суточного клиренса креатинина, предпочтительно определяемого в таких случаях, менее надежно отражают величину КФ. Последнее в значительной мере связано с возрастающим в условиях низкого диуреза значением для результатов пробы объема мочи, остающегося в мочевых путях, а также с некоторыми другими методическими погрешностями (М.Ратнер, 1977).
К настоящему времени появились новые данные, еще более снижающие надежность измерения клиренса креатинина при оценке величины КФ. Во-первых, установлено, что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами, причем не только при тяжелом повреждении почек, как предполагалось ранее, но и в норме. Таким образом, величина клиренса креатинина превышает скорость клубочковой фильтрации на объем крови, «очищающийся» от креатинина посредством канальцевой секреции. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать, таким образом, истинную величину КФ на 10-40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее, и притом оно трудно предсказуемо.
Следующее соображение состоит в том, что, как известно, на уровень креатинина в сыворотке крови и, соответственно, на его клиренс влияют его генерация в организме и внепочечная элиминация. Креатинин образуется, главным образом, в мышцах в процессе метаболизма креатина. Соответственно, его генерация пропорциональна мышечной массе, и у мужчин она в среднем выше, чем у женщин. Точно также образование креатинина у молодых выше, чем у пожилых. Именно это, главным образом, является причиной того, что при одинаковом уровне КФ концентрация креатинина в плазме крови может быть различной в зависимости от пола, возраста и расы.
При мышечной гипотрофии генерация креатинина снижена, и, как следствие, его уровень в плазме крови ниже, чем при той же величине КФ и сохранной мышечной массе. Поэтому у больных с белково-энергетической недостаточностью низкая концентрация креатинина в плазме крови не отражает истинного снижения КФ. ТО же самое, то есть неадекватное величине КФ снижение уровня креатинина крови наблюдается и при длительном соблюдении малобелковой диеты, ибо определенное количество креатина образуется из креатина, содержащегося в мясных продуктах.
Говоря о внепочечной элиминации креатинина, следует отметить, что при нормальной функции почек она минимальная, но при ХПН значимо возрастает вследствие деградации креатинина в кишечнике, обусловленной избыточным ростом бактерий в тонкой кишке. При выраженной ХПН доля креатинина, экскретируемого с кишечником, может достигать2/3 от общего объема его экскреции. В таких случаях концентрация креатинина в плазме крови не отражает его выделения с мочой, а измеренный клиренс креатинина завышает истинную величину КФ, что делает неправомерным его использование.
Таким образом, в настоящее время становится все более очевидным, что при ХБП показатели как уровня креатинина в плазме крови, так и измеренного клиренса креатинина могут лишь ограниченно использоваться для характеристики величины КФ. В связи с этим в последние годы предложены альтернативные методы оценки КФ путем расчета по специально разработанным для этого формулам, учитывающим не только креатинин плазмы крови, но и возраст, вес и пол пациента. По одной из них, предложенной в 1976 году Кокрофтом и Голтом и рекомендуемой группой KDOQI, КФ рассчитывается как:
КФ = (140 – возраст) (вес тела (кг) / креатинин крови (мкмоль/л) х 1,23 (для мужчин)
Другая формула, рекомендуемая KDOQI, обозначается как MDRD, соответственно первыми буквами названия исследования, в котором она была предложена (ModificationofDietinRenalDiseaseStudy; Leveyetal., 1999). Группа KDOQI рекомендует для клинических целей следующий вариант этой формулы:
КФ (мл/мин/1,73 м2) = 186 х (Scr)-1,154 х (возраст)-0,203 х (0,742 для женщин) = exp (5,228 – 1,154 х ln (возраст) – (0,299 для женщин) + (0,192 для афро-американцев), где Scr – креатинин сыворотки.
Расчет этой формулы, однако, требует специальных калькуляторов, и в нашей стране чаще всего используется формула Кокрофта-Голта.
У детей рекомендуется использовать формулу Шварца (1976):