(«Медицинская газета», № 52, 08.07.2005 г.)
Автор: Н.Томилина (заведующая отделением нефрологии НИИ трансплантологии и искусственных органов, заведующая кафедрой нефрологии Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор).
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, обусловленный необратимым снижением функции почек вследствие значительного (не менее чем на 30%) уменьшения массы действующих нефронов, который проявляется сдвигами регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими нарушениями метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
Следствием повреждения гомеостатических функций почек являются азотемия, дисэлектролитемия, гиперволемия и ацидоз/ацидемия. Нарушения эндокринных функций почки приводят к артериальной гипертонии, анемии и вторичному гиперпаратиреозу, причем артериальная гипертония (АГ), вообще присущая большинству заболеваний почек, чаще всего предшествует азотемии. Из метаболических сдвигов особое значение имеют дисбаланс оксидантной и антиоксидантной систем организма с преобладанием первой и связанное с этим развитие оксидантного стресса. С перечисленными нарушениями неизбежно сопряжено возникновение патологии костной, сердечно-сосудистой и некоторых других систем организма.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время не вызывает сомнения, что ХПН является неизбежным и естественным исходом практически всех, за редким исключением, нефропатий независимо от их природы. При этом спектр хронических болезней почек за последние десятилетия существенно расширился, что объясняется прежде всего общим старением населения и ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как следствие, в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Другим фактором, определяющим эту же тенденцию, является значительный прогресс в области заместительной почечной терапии (ЗПТ) и увеличение ее доступности. Расширение объемов ЗПТ с целью полного удовлетворения существующих потребностей при значительном удлинении продолжительности жизни больных и возрастающей первичной обращаемости приводит к непрерывному росту числа больных с терминальной ХПН (тХПН). Так, за период с 1990 г. по 2000 г. их количество в мире возросло более чем в 2 раза – с 426 тыс. до 1,065 млн. человек, а к 2010 г. прогнозируется дальнейший двукратный рост – до 2,095 млн. человек. В 2001 г. в мире ЗПТ получало примерно 1,479 млн. человек, из которых 1,015 млн. (68,6%) лечились гемодиализом (ГД), 126 тыс. (8,5%) – перитонеальным диализом; жизнь 338 тыс. человек (22,8%) обеспечивалась функционирующей трансплантированной почкой.
Заслуживает внимания тот факт, что около 90% больных от общего числа, получающих ЗПТ, являются жителями экономически высокоразвитых регионов (Северная Америка, Западная Европа, Япония и Австралия), что обусловлено высокой стоимостью лечения. Установлена тесная связь между числом больных, обеспечиваемых ЗПТ, и валовым национальным доходом на душу населения. По данным S.Moeller и соавт. (2002) при значениях последнего 10 тыс. долларов и более потребность населения в ЗПТ обеспечивается полностью. Очевидно, что население практически всех развивающихся стран испытывает большой недостаток в обеспечении ЗПТ, и ее развитие в этих странах в ближайшие годы в значительной степени определит дальнейший рост числа больных с тХПН.
В Российской Федерации ежегодный прирост числа больных, страдающих тХПН, соответствует общемировым тенденциям (S.Moeller и соавт., 2002; P.Gioberge и соавт., 2002). По данным регистра Российского диализного общества, начало которому было положено в 1998 г., за период с 1999 по 2003 г. число больных, обеспеченных в целом ЗПТ, по отношению к предыдущему году увеличивалось в среднем на 9,9% ежегодно. Таким образом, за указанный 5-летний период число больных, получающий программный гемодиализ, возросло на 61% (с 5740 до 9270 чел.), количество больных на перитонеальном диализе – на 77,4% (с 424 до 752 чел), а число реципиентов аллогенной почки – на 53,7% (с 2064 до 3173 чел.). Общее число больных, получающих ЗПТ в России, к концу 2003 г. достигло 13175 человек, и показатель обеспеченности ЗПТ повысился в сравнении с 1998 г. примерно в 1,6 раза – с 55,9 в 1998 г. до 90,9 в пересчете на 1 млн. населения в 2003 г.
Следует отметить, однако, выраженные различия между субъектами Российской Федерации как в обеспеченности ЗПТ, так и в темпах ее роста. К 2004 году по уровню обеспеченности ЗПТ лидирующее положение занимали Москва (267 больных на 1 млн. населения) и С.-Петербург (182,8), на третьем месте находился Уральский федеральный округ (100,2). Далее следовали Северо-Западный федеральный округ (86,7 больных на 1 млн. населения без учета С.-Петербурга), Дальневосточный, Центральный (без учета Москвы) и Приволжский федеральный округа, показатели по которым в 2003 г. составляли соответственно 78,3, 78,1 и 72,6 больных на 1 млн. населения. В то же время Сибирский и Южный федеральные округа по обеспеченности ЗПТ значительно уступали всем регионам страны (64,6 и 49,8 больных на 1 млн. населения соответственно).
Результаты эпидемиологических исследований, выполненных Н.Томилиной и соавт. по материалам регистра ХПН Москвы, то есть региона, наиболее обеспеченного ЗПТ, еще более подчеркивают тот факт, что и для нашей страны, как и для всего мира, весьма характерна тенденция к неуклонному увеличению числа больных с ХПН. Так, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 г.) их количество возросло в 4,7 раза и достигло к началу 2005 г. 6181 человек. При этом ежегодная первичная обращаемость по поводу ХПН в течение всего этого срока оставалась стабильной и составляла около 1000 человек. С учетом летальности годовой прирост больных с ХПН в Москве был стабилизирован в диапазоне 550-700 человек. Примерно 36% из общего числа больных с ХПН имели тХПН и нуждались в ЗПТ. Первичная обращаемость больных с тХПН за последние 6 лет в Москве составляла примерно 600 человек ежегодно, а их годовой прирост находился в диапазоне от 126 до 178 человек в год, что в среднем составляло 12,9 3,3%.
СИНДРОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Как было отмечено выше, развитие ЗПТ – одного из наиболее дорогостоящих видов медицинской помощи – ограничено экономическими возможностями государства (S.Moeller и соавт., 2002). С другой стороны, ее прогресс еще не удовлетворяет нефрологическое сообщество, в первую очередь в связи с сохраняющейся относительно высокой летальностью. Годичный показатель последней в разных странах колеблется в диапазоне от 10% до 20%. При этом среди причин смерти больных резко преобладают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), формирование и прогрессирование которых существенно ускоряется в условиях ХПН. По данным международных регистров, ежегодная кардиоваскулярная смертность гемодиализных больных многократно превышает таковую в общей популяции. Так, для больных в возрасте от 18 до 24 лет она возрастает в 120-500 раз, в возрасте 55-64 лет – в 15 раз и даже для старше возрастной группы (старше 85 лет) – в 5 раз. По данным Московского городского регистра, доля кардиоваскулярных заболеваний в структуре смертности больных, леченных как гемо- так и перитонеальным диализом, составляет около 40%, что полностью соответствует данным ведущих мировых центров (B.Charra, G.Laurent 1999, и др.). Более того, к настоящему времени получены убедительные данные, демонстрирующие, что многие больные с хроническими заболеваниями почек умирают от ССЗ, не доживая до тХПН, то есть срока потребности в ЗПТ (Goetal., 2004).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
По современным представлениям прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) неизбежно сопряжено с развитием ССЗ. Закономерность этого феномена даже нашла отражение в представлении о так называемом кардио-ренальном континууме (G.Eknoyan, 2002). Постулируется, что одни и те же факторы риска способствуют, с одной стороны, возникновению и прогрессированию заболевания почек, а с другой стороны, формированию патологии сердечно-сосудистой системы. Далее, по мере течения ХБП действие изначальных общих патогенных механизмов дополняется включением новых, способствующих дальнейшему повреждению сердечно-сосудистой системы. Прогрессирующая же патология последней, в свою очередь, может вносить дополнительный вклад в почечное повреждение. В конечном счете, оба процесса завершаются формированием терминальной ХПН и сердечной недостаточности.
Среди факторов, определяющих сопряженность поражения почек и сердечно-сосудистой системы, могут быть выделены так называемые традиционные, то есть способствующие возникновению ССЗ, в общей популяции и не связанные специально с поражением почек, и нетрадиционные, специально присущие ХПН. Традиционные факторы, в свою очередь, разделяют на корригируемые и некорригируемые.
Традиционными некорригируемыми факторами риска, общими для ХБП и ССЗ, наряду с генетическими являются раса, пол и возраст. Их значение выступает особенно демонстративно при изучении заболеваемости сахарным диабетом и, соответственно, диабетической нефропатией, которая существенно различается в популяциях европейцев, американских индейцев и афро-американцев. Последние отличаются также повышенной склонностью к АГ и гипертоническим поражениям почек (Bakris, 2001). Значение генетических факторов становится также очевидным, если принять во внимание генетический полиморфизм компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющей ключевую роль в формировании как нефросклероза, так и многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (Е.Камышова, И.Кутырина и В.Носиков, 2003).
Значение возраста как фактора риска ССЗ очевидно. Важно подчеркнуть, однако, что поражение почек при этом может выступать как следствие и компонент системной сосудистой патологии, что особенно ярко демонстрирует пример ишемической болезни почек, которая возникает при распространенном атеросклерозе и нередко сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС).