Белковые фракции методом электрофореза от 27.02:
Альбумины: 57%
глобулины: 43%
альфа1-глобулины: 8 %
альфа2-глобулины: 11%
бета-глобулины 10%
гамма-глобулины: 14%
ЭКГ от 24.02.:
Признаки гипертрофии левого предсердия, левого и правого желудочков.
Дифференциальный диагноз
Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от:
1. Инфекционного эндокардита: Для данной патологии является характерным яркая картина течения заболевания. Отмечается весьма острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения, чего не наблюдалось у больной, у которой заболевание возникло постепенно после ангины, жалобы были скудные, симптомы поражения клапанного аппарата сердца нарастали постепенно. При инфекционном эндокардите отмечаются выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии, абсцессы внутренних органов, чего нельзя отметить у больной, течение заболевания которой исключало все вышеуказанные признаки. Объективно при инфекционном миокардите: кожные покровы цвета cafeale, на склере петехиальные кровоизлияния - симптом Лукина, чего не обнаружено у больной. При инфекционном эндокардите отмечаются ярко выраженные лабораторные изменения: резко повышено СОЭ, выраженный лейкоцитоз, повышение уровня γ- глобулиновой фракции плазмы крови, С-реактивный белок, положительная формоловая проба, у больной имеется слабовыраженное повышение СОЭ (17 мм/ч) нет лейкоцитоза, отмечается повышенный уровень содержания α- глобулинов, что характерно для хронической ревматической болезни сердца. Для инфекционного миокардита характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде. Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной от 27.02.
2. Врожденного порока клапанов: Основываясь на анамнезе жизни и болезни можно отметить, что у больной первые симптомы заболевания появились приблизительно через 3 недели после перенесенного в 13 лет ангины, до этого времени больная не предъявляла никаких жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы, это свидетельствует о перенесенной больной острой ревматической лихорадке. Спустя несколько лет у больной сформировался порок митрального клапана, о чем свидетельствуют данные анамнеза заболевания, соответственно сформировавшийся после этого порок носит приобретенный характер. Кроме того врожденные пороки сердца, как правило, не сопровождаются никакими лабораторными сдвигами, характеризующими воспалительный процесс, в то время как у больной наблюдаются изменения в общем клиническом анализе крови (повышение СОЭ), гиперфибриногенемия.
3. Ишемическая болезнь сердца: В связи с периодически возникающими болями и неприятными ощущениями в области сердца необходимо дифференцировать хроническую ревматическую болезнь сердца от ишемической болезни сердца. Больная не указывает на четкую связь возникновения болей и неприятных ощущений в области сердца с физической нагрузкой, временем суток, боли проходят самостоятельно (нитроглицерин никогда не принимала) через небольшой промежуток времени, все это не характерно для ишемической болезни сердца. Кроме того, характер боли не соответствует болям при ИБС.
Окончательный клинический диагноз:
На основании жалоб больной на перебои в работе сердца (сердцебиение), одышку, боли в голеностопных суставах, хруст во время движения, данных аннамнеза, клинической картины, данных дифференциального диагноза и лабораторных методов обследования можно поставить диагноз:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень.
Лечение (Лист назначений)
1. Режим палатный
2. Диета № 10б
3. Медикаментозное лечение
Диета 10б: Показание: хроническая ревматическая болезнь сердца, эссенцияльная артериальная гипертензия с недостаточностью кровообращения или нарушением мозгового кровообращения. Общая характеристика: диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Энергетическая ценность: около 2600 кКал (10886 кДж). Состав: белков- 120г (из них 50% животного происхождения), жиров- 100 г, углеводов-300г, поваренной соли- 3-5 г на руки больному, свободной жидкости до 1,5 л. Масса суточного рациона: 2,5 кг. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки). Температура пищи: обычная.
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
DtdN 20
S. по 1 таблетке 2 раза в день
#
Rp.: Tab. Lasix 0,04
Dtd N 50
S. по ½ таблетки 1 раз в сутки
#
Rp.: Sol. Panangini 10 ml
Dtd N 5
S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Enap 0,01
Dtd N 30
S. по 1 таблетке 2 раза в день
#
Rp.: Tab. Varfarini 2,5 № 30
S. по 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Ampicillini 0,25
Dtd N 50
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Дневник:
25.02.
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на ощущение перебоев и болей в сердце, слабость, боли в ГСС. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. Пульс ритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 50 в мин, ЧСС 55 в мин. Дефицит пульса 5. При аускультации тоны сердца ослаблены, систолические и диастолические шумы. АД 150/100. Выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Частота дыхания 22 в мин. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
01.03.
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы слабость, на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в ГСС. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,4. Пульс ритмичный, большой, полный. Частота пульса 64 в мин, ЧСС 68 в мин. Дефицит пульса 4. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. При аускультации тоны сердца ослаблены, систолические и диастолические шумы. АД 135/80. Частота ДД 20 в мин. Живот мягкий безболезненный. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выделенной жидкости соответствует количеству выпитой.
09.03.
Субъективно больная чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы слабость, боли в ГСС, на одышку при незначительной физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс ритмичный, большой, полный. Частота пульса 61 в мин, ЧСС 63 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. При аускультации тоны сердца ослаблены, систолические и диастолические шумы. АД 140/75. Частота ДД 21 в мин. Живот мягкий безболезненный. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выделенной жидкости соответствует количеству выпитой.
Выписной эпикриз.
Больная XXXXXXXXX., 69 лет, поступила 24.02.10. с жалобами на перебои в работе сердца (сердцебиение), одышку, боли в голеностопных суставах, хруст во время движения. Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень.
Было проведено лечение
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
DtdN 20
S. по 1 таблетке 2 раза в день
#
Rp.: Tab. Lasix 0,04
Dtd N 50
S. по ½ таблетки 1 раз в сутки
#
Rp.: Sol. Panangini 10 ml
Dtd N 5
S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Enap 0,01
Dtd N 30
S. по 1 таблетке 2 раза в день
#
Rp.: Tab. Varfarini 2,5 № 30
S. по 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Ampicillini 0,25
Dtd N 50
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Лечение значительно улучшило состояние больной. У данного заболевания плохой прогностический признак и вылечивание возможно только при помощи операции.
12.03.10 больная была выписана.