Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Патологическая пульсация вен не выявлена. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет. Отмечается болезненность по ходу вен левой голени, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Система органов пищеварения:
Слизистые розового цвета, без патологических изменений, язык влажный, сосочки выражены хорошо, налет отсутствует, трещин и язв нет.
Зубы:
| 0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
| 0 0 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 0 0 0 |
Прикус правильный, кариеса нет. Десны не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, язв, трещин, кровоизлияний нет. Миндалины нормальной величины, розовой окраски, налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Акт глотания не изменен.
Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, рубцов. Грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц, грыж нет.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова – Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2.5 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде плотного гладкого тяжа, диаметром до 3 см. аппендикс не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа, умеренной плотности. Диаметром до 2 см. нисходящий отдел толстого кишечника безболезненный, гладкий, умеренной плотности, не урчащий, цилиндрической формы. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Желудок не пальпируется. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Уплотнения отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в эпигастральной области.
Перкуссия печени (границы по Курлову):
1. По правой срединно-ключичной линии – 9 см.
2. По передней срединной линии – 7.5 см.
3. По косой линии по левой реберной дуге – 6 см.
При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики. В брюшной полости свободной жидкости нет.
Мочевыделительная система:
Кожа бледная, отеки отсутствуют, сухости кожи, пастозности нет. Осмотр поясничной области: деформаций и выпячиваний нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность.
Эндокринная система:
Щитовидная железа – удалена. Надпочечники – изменения пигментации нет, признаки вирилизации отсутствуют. Половые железы – вторичные половые признаки выражены, молочные железы развиты.
Нервная система, органы чувств:
Сознание ясное, настроение подавленное, речь тихая, походка с открытыми и закрытыми глазами прямая, ровная, пошатывания нет.
Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.
Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.
Обоняние, зрение, слух не нарушено.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертензивная форма.
На основании: жалоб больной – умеренные головные боли, снижение диуреза до 150-200 мл в сутки, умеренные боли в поясничной области. Из анамнеза заболевания: перенесенный острый гломерулонефрит в 1995 году, ОРВИ в январе 1999 года, после чего появились отеки на лице, умеренные головные боли, снижение суточного диуреза, прибавка весе. Из данных общего объективного исследования: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеков нет, АД 170/90 мм.рт.ст.
План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:
План обследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Определение группы крови и резус фактора.
3. Кровь на реакцию Вассермана.
4. Кровь на HBs, HCV антиген.
5. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, о. белок, АСТ, АЛТ, ПТИ, фибриноген, сахар, электролиты.
6. Общий анализ мочи.
7. Анализ мочи по Зимницкому.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Флюорография органов грудной клетки.
10. Консультация окулиста (глазное дно).
11. Узи органов брюшной полости.
12. Экг.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови от : 15.04.99
Эритроциты: 3,8 * 10 12 /л
Гемоглобин : 106 г/л
Лейкоциты: 7,3 *10 9 /л
Палочкоядерные: 3%
Сегментоядерные: 58%
Лимфоциты: 36%
Моноциты: 1%
Соэ: 15 мм/ч
Заключение: анемия, лимфоцитоз.
Определение группы крови и резус фактора от: 15.04.99
Заключение: AII, Rh+
Кровь на RW от: 15.04.99 – отрицательна
Кровь на HBs антиген от: 15.04.99 – не обнаружен.
Биохимический анализ крови от: 15.04.99
Билирубин: 12,24 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
АСТ: 0,33
АЛТ: 0,33
Сахар: 4,66 ммоль/л
Мочевина: 9 ммоль/л
Креатинин: 530 мкмоль/л
Тимоловая проба: 1,79
Сулемовая проба: 2,01
Заключение: повышен уровень креатинина крови.
Общий анализ мочи от: 14.04.99
Цвет: сол/жел
Прозрачность: л/муть
Реакция: щелочная
Удельный вес: 1002
Белок: 0,037%
Сахар: нет
Лейкоциты: 3-6
Плоский эпителий: 1-5
Заключение: умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи.
Общий анализ мочи от: 27.04.99
Цвет:..................................... сол/жел
Прозрачность:...................... л/муть
Реакция:................................ кислая
Удельный вес:....................... 1010
Белок:.................................... 0,185%
Сахар:................................... нет
Лейкоциты:........................... 6
Плоский эпителий:............... 10-12
Заключение: умеренная протеинурия.
Анализ мочи по Зимницкому от: 15.04.99
| Часы | Количество | Уд. вес |
| 6-9 | 70 | 1011 |
| 9-12 | 40 | 1011 |
| 12-15 | 100 | 1012 |
| 15-18 | 190 | 1002 |
| 18-21 | 155 | 1013 |
| 21-24 | 150 | 1005 |
| 24-3 | 120 | 1010 |
| 3-6 | 100 | 1003 |
Заключение: никтурия, снижение относительной плотности мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.99: в 1 мл мочи
Эритроциты:.............................. 1750
Лейкоциты:................................. 250
Эпителий:................................... 30
Заключение: гематурия
Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.
Консультация окулиста (глазное дно) от 15.04.99:
Заключение: Артерии сетчатки сужены, вены расширены.
ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка.
Диагноз и его обоснование:
Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.
Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови – анемия, лимфоцитоз, в биохимическом анализе крови – уровень креатинина составляет 530 мкмоль/л, в общем анализе мочи – умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Зимницкому – никтурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Нечипоренко – гематурия, ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.
Дифференциальный диагноз:
Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с острым гломерулонефритом. Признаки хронического гломерулонефрита: течение больше года, наличие хронической почечной недостаточности, расширение границ сердца, изменения в сетчатке, на УЗИ – сморщивание почек. Эти признаки не характерны для острого гломерулонефрита.
Для дифференцирования хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.
При дифференцировании хронического гломерулонефрита с амилоидозом почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, а также ревматоидного полиартрита и других заболеваний, наличие амилоидной дегенерации другой локализации.
Гипертоническую и латентную форму хронического гломерулонефрита следует различать с хроническим пиелонефритом, а также вазоренальной гипертонией. На хронический гломерулонефрит указывает преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашек ( что удается обнаружить при рентгенологическом исследовании).