Окончательный диагноз:
Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.
План и методы лечения:
Режим: постельный.
Диета: ограничение приема хлорида натрия до 5 г/сут. при нормальном содержании белков и углеводов. Питание полноценное, разнообразное, богатое витаминами.
Медикаментозное:
1. 4-аминохинолиновые производные: делагил, плаквенил:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
3. Гипотензивные препараты:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D.S. По ½ таблетке 2 раза в день.
4. Мочегонные:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D.S. По 40 мг 2 раза в неделю.
5. Раствор глюкозы, кальция хлорида.
Дневник:
6.05.99. Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, тупые, средней интенсивности, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,7 с0 , ЧСС – 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД – 170/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки, олигурия.
7.05.99.
Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, ноющие, умеренно выраженные, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная – 36,8 с0 , ЧСС – 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД – 160/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в т. Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук – ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 6 раз в сутки, олигурия.
Прогноз:
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: неблагоприятный.
Для трудоспособности: неблагоприятный.
Больная имеет вторую группу инвалидности.
Эпикриз:
Усачева Галина Ивановна. 61 года, поступила в терапевтическое отделение 4 городской больницы 13 апреля 1999 года, с жалобами на : общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, боли в правой нижней конечности, особенно сильно выраженные по ходу вен голени, постоянные, тупые, умеренно выраженные, усиливающиеся при ходьбе и ночью, периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов.
Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, затем появились отеки, локализующиеся приемущественно на лице, а впоследствии и на ногах, снижение диуреза до 150-200 мл/сут. Прибавка в весе до 8 кг. Прошла курс лечения в нефрологическом отделении ОМСЧ №1 в течении 4 мес., по поводу острого гломерулонефрита.выписана в состоянии ремиссии. Регулярно принимала «Леспефлан». В январе 1999 года перенесла ОРВИ. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение цифр до 530 мкмоль/л. Отмечала появление умеренных отеков на лице, снижение суточного диуреза, периодические головные боли. После консультации нефролога направлена в терапевтическое отделение гор. больницы №4.
При объективном исследовании обнаружено: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеков нет, АД 170/90 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови – анемия, лимфоцитоз, в биохимическом анализе крови – уровень креатинина составляет 530 мкмоль/л, в общем анализе мочи – умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Зимницкому – никтурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Нечипоренко – гематурия, ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.
На основании описанных данных установлен диагноз:
Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.
Назначено лечение: производные 4-аминохинолона: делагил – по 1 таблетке 3 раза в день, гипотензивные : капотен: по ½ таблетке 2 раза в день, мочегонные: фуросемид – по 40 мг 2 раза в неделю, раствор глюкозы, кальция хлорида.
За время курации состояние больной не изменилось.
Рекомендации: соблюдение ограничительного режима, диеты, регулярный прием прописанных медикаментов.
Список используемой литературы:
1. Лекционный материал.
2. С.И. Рябов. «Болезни почек», М.: Медицина, 1982 год.
3. Ф.И. Комаров и др. «Внутренние болезни», М.: Медицина, 1991 год.