Снижение клубочковой фильтрации может иметь место еще до задержки продуктов азотистого обмена в крови; СОЭ увеличена. Иногда наблюдается анемия. Артериальное давление нормальное. Процесс прогрессирует относительно медленно, и хроническая недостаточность почек обычно наступает лишь через несколько лет.
Гипертензивная форма характеризуется сочетанием мочевого синдрома и повышения артериального давления. Жалобы больного обычно скудные: быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, одышка, сердцебиение. Отеки или вовсе отсутствуют, или невелики. Значительные отеки являются признаком недостаточности кровообращения. Повышение артериального давления вначале относительно небольшое и нестойкое, но с годами становится более выраженным и устойчивым. Особенно значительно повышается артериальное давление при обострении заболевания.
В связи с длительной гипертензией сердечный толчок резистентный, смещен влево вследствие гипертрофии и расширения левого желудочка.
Акцент II тона над аортой. Иногда над верхушкой выслушивается ритм галопа. На ЭКГ истинная левограмма, признаки диффузного изменения миокарда. В дальнейшем появляются признаки недостаточности сердца — сначала левожелудочковой (сердечная астма, отек легких), а затем и правожелудочковой,
Изменения глазного дна аналогичны таковым при гипертонической болезни: артерии сужены, извиты, определяются феномены «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или распространенные кровоизлияния различной давности, часто локализующиеся вокруг желтого пятна, отечность диска зрительного нерва и сетчатки. Степень выраженности этих изменений зависит от уровня артериального давления и длительности гипертензии.
При исследовании мочи сравнительно невысокая протеинурия (до 3 г в сутки), цилиндрурия, эритроцитурия, увеличивающиеся при обострении процесса. При этой форме протеинурия обычно селективная. Среди белков мочи преобладают альбумины, а в глобулиновой фракции — а2-и β-глобулины. До развития недостаточности почек пробы Зимницкого и концентрационная не дают существенных отклонений от нормы, уровень мочевины и остаточного азота в крови в норме, Клубочковая фильтрация снижается относительно рано, но нередки случаи, когда она не изменена. Большое значение имеет определение фильтрационной фракции, уровень которой при гипертонической форме гломерулонефрита часто снижен (ниже 0,13).
Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется сочетанием признаков нефротической и гипертензивной форм.
Течение. Хроническому гломерулонефриту свойственно прогрессирующее течение с исходом в хроническую недостаточность почек. Однако интервал между проявлением первых симптомов болезни и первыми признаками хронической недостаточности почек весьма различен (от 1—2 до 40 лет), Этот срок наиболее продолжителен при латентной форме. Тяжелое течение чаще наблюдается в пожилом возрасте. Ухудшают течение хронического гломерулонефрита сопутствующие заболевания, вспышки очаговой инфекции, беременность. Особенно неблагоприятное влияние оказывает беременность при нефротической, гипертензивной и смешанной формах (обострения процесса). При отсутствии выраженных обострений вопрос о прогрессировании гломерулонефрита (особенно при латентной и гипертензивной формах его) приходится решать путем длительнего (иногда в течение ряда лет) наблюдения за больным. Увеличение суточной экскрекции белка с мочой, сдвиг уропротеинограммы в сторону крупнодисперсных фракций, ухудшение показателей проб Зимницкого и концентрационной, повышение артериального давления являются простыми, но малочувствительными тестами, свидетельствующими о прогрессировании заболевания. Более чувствительными тестами являются повышение содержания в крови креатинина, мочевины и магния, снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока и кровотока, нарушение экскреции с мочой продуктов азотистого обмена и электролитов. Определение некоторых показателей (клубочковой фильтрации, плазмотока, кровотока) в настоящее время значительно упрощено благодаря применению необременительных и безопасных для больного радиоиндикационных методов.
Дифференциальный диагноз. Латентную и гипертензивную формы хронического гломерулонефрита иногда трудно отличить от пиелонефрита. Особенно это касается случаев первично-хронического гломерулонефрита, тогда как наличие в анамнезе острого гломерулонефрита, если не исключает, то, во всяком случае, делает маловероятным диагноз пиелонефрита. Для последнего характерно наличие в прошлом инфекции мочевых путей, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, наличие клеток Штернгеймера — Мальбина или активных лейкоцитов, периодическое повышение температуры тела, лейкоцитоз, отсутствие отеков, относительно поздняя гипертензия и ранняя анемия. Часто вопрос решают радионуклидная ренография и урологическое исследование, что позволяет установить неодинаковую степень поражения правой и левой почки (при гломерулонефрите асимметрии обычно нет), а также характерные для пиелонефрита изменения мочевых путей.
О гипертонической болезни свидетельствуют повышение артериального давления задолго до появления изменений в моче, незначительность этих изменений, относительная лабильность артериальной гипертензии, более выраженные изменения со стороны сердца и сосудов (коронарная недостаточность, склероз мозговых сосудов, недостаточность кровообращения), сравнительно раннее снижение почечного плазмотока при нормальной клубочковой фильтрации, благодаря чему фильтрационная фракция не только не снижается, но иногда даже превышает норму (0,13-0,2).
Наиболее трудно отграничить рецидивирующую форму очагового гломерулонефрита от латентной формы первично-хронического диффузного гломерулонефрита. Вопрос может быть решен на основании тщательно собранного анамнеза, наблюдения за динамикой заболевания. Если после полной санации очагов инфекции мочевой синдром сохраняется, заболевание следует расценивать как хронический диффузный гломерулонефрит. В трудных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. При трактовке данных ее следует иметь в виду, что очаговость и сегментарность поражения клубочков возможна и в начальных стадиях первично-хронического диффузного гломерулонефрита с латентным течением.
Обострение латентного хронического гломерулонефрита может быть принято за острый гломерулонефрит.
Против последнего свидетельствуют анамнестические указания на перенесенное в прошлом заболевание почек, изменения мочи при исследовании в предыдущие годы (белок, эритроциты, цилиндры), сохранение этих изменений через 10—12 месяцев после обострения и усиление их после перенесенной интеркуррентной инфекции, охлаждения, операции, травмы.
В большинстве случаев диагноз устанавливают, основываясь на этих данных. К пункционной биопсии почки приходится прибегать редко.
При нефротической и смешанной формах может возникнуть мысль о диабетическом гломерулосклерозе (синдроме Киммелстила—Уилсона). О последнем свидетельствует наличие сахарного диабета, выраженной гипертензии, диабетической ангиопа-тии сетчатки, протеинурии без выраженной эритроцитурии, диспротеинемии, отеков, а также снижение при появлении патологии почек гликозурии, а часто и гипергликемии.
Дифференциальный диагноз с амилоидозом почек — см. «Амилоидоз почек».
Поражение почек часто наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани. При системной красной волчанке почечные симптомы иногда являются первыми и ведущими проявлениями заболевания. Особенно характерен нефротический синдром. В отличие от нефротической формы хронического гломерулонефрита при люпоидной нефропатии наблюдаются периодическое повышение температуры тела, проявления со стороны кожи, суставов, нервной системы и легких, миалгия, поражение сердца (миокардит, эндокардит), лейкопения с лимфопенией, эозинопенией и нейтрофилезом, в крови наличие клеток Харгрейвса.
При узелковом периартериите могут иметь место как минимальные почечные симптомы (незначительная протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), так и выраженная нефропатия, напоминающая в одних случаях подострый злокачественный нефрит, в других — гипертензивную либо смешанную форму хронического гломерулонефрита. В случаях, когда нефропатия является первым и основным симптомом заболевания, она может ошибочно трактоваться как гломерулонефрит. Однако позже появляются другие симптомы узелкового периартериита (неврит, артралгия, коронарная недостаточность, боль в животе, приступы бронхиальной астмы, лейкоцитоз и др.).
При выраженной гематурии (гематурический вариант хронического гломерулонефрита) может возникнуть предположение о туберкулезе почек, гипернефроме или почечно-каменной болезни. Против туберкулеза свидетельствует отсутствие изменений в легких, сочетания эритроцитурии с лейкоцитурией, отрицательные туберкулиновые пробы, цилиндрурия и выраженная протеинурия, отсутствие микобактерий туберкулеза в моче, характерных для туберкулеза изменений пиелограммы, а иногда и цистоскопической картины, отрицательная биологическая проба на морской свинке, отсутствие дизурических явлений.
При подозрении на опухоль почек или почечно-каменную болезнь необходимо урологическое исследование, в большинстве случаев решающее вопрос.
В дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита огромное значение имеет прижизненное исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии.
Велика роль этого метода и в выборе рационального лечения (особенно при назначении кортикостероидов, иммунодепрессивных средств и т.д.). Следует помнить, что пункционная биопсия почек противопоказана при наличии геморрагического диатеза, высокой гипертензии, макрогематурии, пери- и паранефрите, гидро- и пионефрозе, опухолях, кистах, туберкулезе почек, выраженной недостаточности почек. Пункционная биопсия ночек показана в следующих случаях: при изолированном мочевом синдроме неясной этиологии, при нефротическом синдроме невыясненного происхождения; с целью дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью и гипертензивной формой гломерулонефрита, в меньшей степени — симптоматической гипертензией другой этиологии; для выбора рационального лечения при хроническом гломерулонефрите без выраженного нарушения функций почек и при остром гломерулонефрите с затянувшимся течением.