Отмечая жалобы больного частое повышение АД до 180/100 мм РТ ст, головные боли ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску, купирующиеся приемом гипотензивных препаратов, головокружение, слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, все это указывает, что в патологический процесс также вовлечена сердечнососудистая система.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2009 году после перенесенного рожистого воспаления возникло осложнение на почки, появилась боль в поясничной области, участилось мочеиспускание до 8-10 раз в сутки, никтурия, появились отеки на лице и стопах, повысилась температура. Спустя год после вновь перенесенного рожистого воспаления вновь появились данные симптомы, что указывает на хронический процесс и вновь подтверждает локализацию процесса в почках.
При проведении объективного обследования выявлено, что:
- наличие слабоположительного симптома поколачивания, наличие отеков на стопах, подтверждает наличие патологического процесса в почках.
- при обследовании ССС выявлено увеличение границ сердца относительной и абсолютной тупости, а так же приглушение сердечных тонов, акцент второго тона над аортой, а так же разлитой верхушечный толчок эти данные указывают на гипертрофию левого желудочка, что наблюдается при ГБ.
Т.о. можно поставить предварительный диагноз:
Основной: хронический интерстициальный нефрит, обострение,
Сопутствующий: ГБ Ш стадии, 3 степени, очень высокий риск.
Дополнительные методы обследования
1. Общий анализ крови 16.03.2010:
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
СОЭ 26 мм/ч
Тромбоциты 230х10 /л
Лейкоциты 7,4х10 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | Миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 3 | - | 0 | 0 | 3 | 59 | 32 | 3 |
Заключение: из ОАК следует, что в организме имеется воспалительный процесс, об этом свидетельствует ускоренное СОЭ.
2. Общий анализ мочи от: 16.03.10
Количество: 240 мл
Плотность: 1005 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Белок: 0,165
Лейкоциты: 1-2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 10-12 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 3-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Заключение: умеренная протеинемия, эритроцитурия, снижена плотность мочи.
3. Биохимический анализ крови от 17.03.10года:
Билирубин общий: 17мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 12,5 мкмоль/л
В-липопотеиды: 3,8
Холестерин: 3,9
Сахар крови 6,2
Диастаза: 30,0
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,1 ммоль/л
Мочевина: 6,7 ммоль/л
Креатинин 142
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Заключение: увеличен уровень мочевины и креатинина, это свидетельствует о снижении фильтрационной способности почек. Эти данные указывают на хроническую почечную недостаточность стадия I, фаза А-Б.
4. по Нечипоренко от 17.03.10года:
Лейкоциты 500
Эритроциты 22500
Эпителий 30
Заключение: данные анализа подтверждают эритроцитурию.
5. по Зимницкому от 17.03.10года:
| порция | количество (мл) | удельный вес |
| 1 | 150 | 1009 |
| 2 | 130 | 1010 |
| 3 | 140 | 1008 |
| 4 | 150 | 1010 |
| 5 | 120 | 1010 |
| 6 | 120 | 1005 |
| 7 | 100 | 1005 |
| 8 | 150 | 1006 |
дневной диурез = 2400мл
ночной диурез = 370 мл
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: полиурия, никтурия, плотность мочи снижена.
6. Проба Реберга от 17.03.10года:
реабсорбция — 96% (N от 98)
клубочковая фильтрация 44 (N от 68)
Заключение: снижена функция почек, как фильтрация, так и реабсорбция.
7. Анализ белковых фракций при электрофорезе:
- альбумин 57
- глобулин 3,6
- глобулин 10,4
- глобулин 11
- глобулин 17,9
Заключение: отклонений в анализе не выявлено.
8. ЭКГ, ЭХО кардиография. Заключение: данные по данным методам обследования указывают за наличие ГЛЖ и метаболических нарушений миокарда.
Клинический диагноз
Анализируя и сопоставляя данные жалоб больного (на боли в поясничной области, жажда, частое мочеиспускание, до 8-10 раз в сутки (цвет мочи мясных помоев), никтурия ( ночью встает 1-2 раза), отеки стоп и лица, чаще отмечает в утренние часы),объективного обследования (наличие слабоположительного симптома поколачивания, наличие отеков на стопах), анамнеза заболевания ( что данная симптоматика появилась около года назад, когда впервые перенес рожистое воспаление, после которого появились симптомы поражения почек, ранее указанны. Сейчас данная симптоматика повторилась, после перенесенного вновь рожистого воспаления). Т.о. можно сказать , что процесс имеет хронический характер течения, а повышение температуры и возникновение симптоматики свидетельствуют об обострении.
Из лабораторных методов обследования следует:
- ОАК: повышение СОЭ говорит о наличии воспаления в организме.
- в анализах мочи определяется сниженная ее плотность, небольшая протеинурия, выраженная эритроцитурия и лейкоцитурия,
- сниженная клубочковая фильтрация и реабсорбция
- нарастает уровень креатенина в крови (0,142ммоль/л)
А данные ЭКГ и ЭХО свидетельствуют о ГЛЖ.
Окончательный диагноз:
основной: хронический интерстициальный нефрит, ХПН IА-В, обострение.
сопутствующий: ГБ Ш стадии, 3 степени, очень высокий риск.
Иммунологический диагноз
Хронический интерстициальный нефрит, ХПН IА-В, обострение.
Данное заболевание является вторичным иммунодефицитом, которое развилось на фоне хронического гнойно-воспалительного заболевания (рожистое воспаление, причина стафилококковое воспаление).
Иммунопатогенез
Развитие ОИН связывают с поступлением в кровь токсического продукта или бактериального токсина, которые, реабсорбируясь канальцами, повреждают их бальную мембрану. После реабсорбции антигенные вещества вызывают иммунологическую реакцию с фиксацией иммунных комплексов в интерстициальной ткани и стенке канальцев. Т.о. иммунные комплексы взаимодействуют с системой комплемента, высвобождаются фракции комплемента, которые непосредственно повреждают базальную мембрану и приобретают активность, привлекая к себе другие клетки (нейтрофилы), образуются лизосомальные ферменты, которые повреждают окружающую ткань. Сюда же приходят макрофаги, моноциты и образуется мононуклиарный инфильтрат, который вырабатывает ИЛ, а они запускают пролиферацию мезангиальных клеток. Иммунный характер ИН подтверждает наличие циркулирующих в крови антител, реагирующих с базальной мембраной канальцев и почечного интерстиция, а также обнаружение иммуноглобулинов классов М, G и Е вдоль стенки канальцев (Шишкин А.Н., 1985). Развивается иммунное воспаление, аллергический отек в интерстиции. Воспалительный процесс в интерстиции приводит к сдавлению канальцев и сосудов. Повышается внутриканальцевое давление и, как следствие этого, падает эффективное фильтрационное давление в клубочках. Развиваются рефлекторный спазм сосудов и ишемия почечной ткани, снижение почечного кровотока. Клубочковый аппарат исходно относительно интактен. В результате снижения внутриклубочкового кровотока происходит падение скорости клубочковой фильтрации, что вызывает повышение концентрации сывороточного креатинина. Отек интерстиция и поражения канальцев, приводящие к уменьшению реабсорбции воды, обусловливают полиурию и гипостенурию. Нарушение функции канальцев способствует электролитным сдвигам, развитию канальцевого ацидоза, нарушению реабсорбции белка, проявляющемуся протеинурией. Т.о. происходит прогрессирующий склероз интерстиция, сдавление и атрофия канальцев, что приведет к вторичному поражению клубочков.
Лечение
1. Постельный и полупостельный режим на период обострения.
2. Диета со сниженным количеством поваренной соли, а так же пищу, которая в меньшей степени раздражала бы почки. Достаточный питьевой режим, при этом следить за диурезом. Белка в расчете 1г/кг массы тела больного.
3. Витамины группы В и С.
4. Мочегонные препараты (фуросемид)
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день.
5. Гипотензивные препараты
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день.
6. Препараты улучшающие микроциркуляцию почки
Rp.: Sol. Pentoxiphillini 0,1 №10
D.S.Предварительно развести в физ. Растворе 1 ампулу препарата, вводить внутривенно капельно.
7. Плазмофарез, чтоб снизить сенсибилизацию организма.
8. Избегать переохлаждения и травматизации ног.
Коррекция вторичной иммунной недостаточности
1. 4-аминохинолиновые производные: делагил, плаквенил:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.