Хронический колит, обострение (стр. 2 из 4)
Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. При пальпации подкожно-жировой клетчатки уплотнений, новообразований, грыж нет. Отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой и правой подвздошных областях, восходящей и нисходящей кишки, в эпигастрии. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, толщина приблизительно 2 см., болезненна, смещается приблизительно на 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, болезненна, отмечается урчание при пальпации. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного, гладкого, эластичного, болезненного цилиндра шириной 2см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа 2см в диаметре, умеренно болезненна. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок, поджелудочную железу селезенку по – Сали пропальпировать не удалось.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на +1см
Перкуторно размеры печени по Курлову: 10 / 8 / 7 см.
При перкуссии свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины нет.
При перкуссии селезенки по Курлову: 7/6см. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремор кистей наблюдается
Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, безболезненна.
Предварительный диагноз
На основании предъявленных жалоб больной на: боли внизу живота преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую и поясничную область, тянущего характера, почти постоянная, уменьшаются после акта дефекации, задержка стула в течение 10 дней, стул в виде «твердых комков», иногда с примесью белой слизи и алой кровью, вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника, похудание на 4 кг за последние 2 года на фоне сохранения аппетита, слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру, отрыжка кислым, изжога, усиливающееся при наклоне вперед после еды, дисфагия, на внезапно возникающее чувство голода с сонливостью через 1-1,5 часов после еды, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, с нарушением ее функции. Из анамнеза заболевания видно, то заболевание развивалось постепенно, носит хронический характер, первое обострение связано с нарушением питания. Из анамнеза жизни можно установить, что вызывающим фактором явилось нарушение питания, способствующим – нервно – эмоциональное перенапряжение, предрасполагающим – наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Данные физикального обследования также свидетельствуют о том, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, т.к. при осмотре язык обложен желтоватым налетом у корня; при поверхностной пальпации живота отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области; при глубокой пальпации по Образцову – Стражеско отмечается плотная, умеренно болезненная сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка. Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, учитывая данные физикального обследования, можно предположить, что данное заболевание: хронический колит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимы данные лабораторных и функциональных исследований.
План дополнительных методов обследования больной:
Лабораторные исследования:
ОАК +лейкоцитарная формула;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови.
Анализ крови RW
Функциональные исследования органов:
Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;
Рентгенография органов грудной клетки.
ФГДС
Колоноскопия
Ректоманоскопия
3. консультация узких специалистов (хирурга).
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 6.05.08г:
Гемоглобин 124 г/л
РОЭ 9 мм/ч
Лейкоциты 6,4х10 /л
Базофилы 0%
Эозинофилы 4%
Нейтрофилы : п/я 4%
с/я 55%
Лимфоциты 31%
Моноциты 6%
Общий клинический анализ мочи от 15.05.08г:
pHкислая
Цвет: светло желтый
Прозрачность: полная
Белок: отрицательно
Сахар отрицательно
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки: 4-6 кл. в поле зрения
Биохимический анализ крови от 06.05.08г:
Билирубин общий: 16,6 мкмоль/л (N до 20,5)
Холестерин 4,8 ммоль/л (3,0 – 6,3)
Сахар 4,8 ммоль/л (3,5-6,2)
Амилаза 86,3Ед/с (до 110)
Натрий сыворотки: 143 ммоль/л (136 +/- 7,6)
Калий сыворотки: 4,9 ммоль/л (3,96 +/- 0,47)
ПТИ 87% (80 - 100)
Фибриноген 2,44 г/л (2,5 – 3,0)
Общий белок 64,6 г/л (65 - 85)
АлАТ: 0,54 мкмоль/л (0,1 – 0,5)
АсАТ: 0,72 мкмоль/л (0,1 – 0,7)
Сероисследование экспресс реакция на сифилис отрицательная (от 06.05.08г)
ФГДС от 06.05.08г
Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, очаговая атрофия. В нижней треть отделе гиперемия, в препилоричской зоне эрозии по 0,1 – 0,7 мм. Перистальтика активная, складки расправляются воздухом. Взята биопсия на Helicobacterpylori.
Заключение: очаговый атрофический гастрит, эрозивный гастрит.
ЭКГ от 06.05.08г:
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=70 уд/мин. Электрическая ось отклонена влево. Ускорение а-v проводимости. Снижение электрической активности передне-перегородочной области
Рентгенограмма органов грудной клетки 06.05.08г:
Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник деформирован. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок не усилен. Тени сосудов по диаметру одинаковы. Костно-диафрагмальные синусы свободные. Дуга левого желудочка располагается на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце обычной конфигурации.
Клинический диагноз и его обоснования
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:
Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: ФГДС – очаговый, атрофический эрозивный гастрит (что также может быть причиной развития хронического колита и привести к его обострению, т.к. остатки грубой не переваренной пищи могут раздражать слизистую толстого кишечника и приводит к развитию патологического процесса), можно подтвердить поставленный предварительный диагноз и поставить клинический диагноз: хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит.
Дифференциальный диагноз
Хронический колит следует дифференцировать с опухолями толстого кишечника, с неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом. Для опухолей толстого кишечника характерно наличие «ранних» симптомов – «кишечный дискомфорт» боли при левосторонней локализации опухоли более неинтенсивные. Появляются также симптомы, как вздутие живота, чувства тяжести, распирания, тошнота, снижение аппетита, громкое урчание в животе через 4 часа после приема пищи. Будут запоры, чередующиеся с поносами с обильным зловонным стулом. Характерно появление патологических выделений (примесь крови, могут быть явные кровотечения). Затем появляются «поздние» симптомы: слабость, недомогание, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, анемия, лихорадка. При обтурации опухолью кишечника может развиться кишечная непроходимость. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско можно пропальпировать опухоль (но пальпацию необходимо проводить после полного опорожнения кишечника). Рак прямой и сигмовидной кишки (нижнего отдела) можно распознать при помощи пальцевого исследования.
Неспецифический язвенный колит.
Выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражение кишки – диспепсический, геморрагический и болевой. Позже присоединяется общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Если тотальное поражение толстого кишечника начало будет бурное, в течении 1 – 2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Также характерны внекишечные проявления: суставной синдром, узловатая эритема, жировая печень и т.д. НЯК, начинающийся медленно, клинически проявляется только ректальным кровотечением. Характерно учащение стула (может быть до 20 раз в сутки). Также может быть кровянистая слизь. Боли возникают у большинства больных при НЯК, чаще в левой половине живота, боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи. Затем эта связь болей с приемом пищи угасает.