Сопутствующие заболевания: цистит в стадии ремиссии. Аднексит в стадии ремиссии.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимы данные лабораторных и функциональных исследований.
План дополнительных методов обследования больной
1. Лабораторные исследования:
ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови.
Копрограмма: количество, консинстенция, цвет, запах, патологические примеси, реакция, стеркобилин, растворимый белок, микроскопия.
Анализ крови RW
Анализ крови на группу крови и Rh.
2. Функциональные исследования органов:
Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;
Рентгенография органов грудной клетки.
УЗИ внутренних органов;
ФГДС
Колоноскопия
Ректороманоскопия
3. Консультация узких специалистов-хирурга.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 27.05.08г:
Гемоглобин 155 г/л
Эритроциты 4,9x10¹²/л
РОЭ 20 мм/ч
Лейкоциты 6,6х10 /л
| Эозинофилы | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | моноциты |
| 4 | 3 | 42 | 42 | 9 |
Заключение: в общем анализе наблюдается незначительное повышение СОЭ, что может говорить о начале воспалительного процесса.
Общий клинический анализ мочи от 27.05.08г
Количество: 150 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отрицательно
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эпителиальные клетки: 5-6 кл. в поле зрения
Слизь: ++
Заключение: в общем анализе мочи патологических отклонений не наблюдается.
Биохимический анализ крови от 27.05.08г:
Билирубин общий: 11,8 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Β-липоротеиды: 6,2
Холестерин 6,3 ммоль/л (3,0 – 6,3)
Сахар 5,2 ммоль/л
Диастаза крови 11,4 мг ч/мл (12 - 32)
Тимоловая проба: 2,0 Ед (0 - 5)
Мочевина: 6,3 ммоль/л (2,5 – 8,3)
Натрий сыворотки: 139 ммоль/л (136 +/- 7,6)
Калий сыворотки: 3,9 ммоль/л (3,96 +/- 0,47)
ПТИ 100% (80 - 100)
Фибриноген 2,44 г/л (2,5 – 3,0)
Общий белок 79,2 г/л (65 - 85)
Сиаловая проба 0,18 у.е. (дон. 0,100)
Сулемовая проба 1,9 мл (1,6 – 2,2)
АлАТ: 0,4 мкмоль/л (0,1 – 0,5)
АсАТ: 0,56 мкмоль/л (0,1 – 0,7)
Заключение: В биохимическом анализе крови выявлено повышение сиаловой пробы, что говорит о начале воспалительного процесса в организме.
Серологическое исследование экспресс реакция на сифилис отрицательная (от 27.05.08г)
ФГДС от 29.05.08г.
Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, очаговая атрофия. В нижней треть отделе гиперемия, в препилоричской зоне эрозии по 0,1 – 0,7 мм. Перистальтика активная, складки расправляются воздухом. Взята биопсия на Helicobacterpylori.
Заключение: очаговый атрофический гастрит, эрозивный гастрит.
Заключение: биопсии от 29.05.08г - инфицированность НР значительная ++++.
ЭКГ от 30.05.08г:
Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 57 в’. Горизонтальное положение ЭОС, нагрузка на левый желудочек, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 30.05.08:
Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена
Желчный пузырь: состояние после холецистэктомии/
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна
Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена
Почка: определяется киста правой почки
Заключение: киста правой почки 29 мм, состояние после холецистэктамии.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.05.08г:
Заключение: со стороны органов дыхания, отделов сердца патологических изменений не выявлено.
Консультация хирурга: состояние после холецистэктамии (ЖКБ холецистэктамия).
Клинический диагноз и его обоснования
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:
Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, говорит о наличии воспалительного процесса; снижение лимфоцитов – признак незначительного снижения иммунитета; биохимический анализ крови - повышение сиаловой пробы указывает на наличие воспалительного процесса. ФГДС – очаговый, атрофический эрозивный гастрит (что также может быть причиной развития хронического колита и привести к его обострению, т.к. остатки грубой не переваренной пищи могут раздражать слизистую толстого кишечника и приводит к развитию патологического процесса), можно подтвердить поставленный предварительный диагноз и поставить клинический диагноз:
Хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный со значительной обсемененностью НР.
Иммунологический диагноз
Этиология и иммунопатогенез основного заболевания
Этиология:
Факторы вызывающие:
Возбудители кишечных инфекций (очень часто хронический колит развивается после перенесенных острых кишечных инфекций: дизентерии, сальмонеллеза, а также хронический колит могут вызвать гельминты простейшие)
Алиментарный фактор (однообразная, содержащая много белков и углеводов, лишенная витаминов пища; частое употребление трудноперивариваемых и острых продуктов; злоупотребление алкоголем)
Интоксикация: (экзогенные – отравления солями ртути, свинца, фосфора, мышьяка; эндогенные – уремия, печеночная недостаточность, гипертиреоз, болезнь Аддисона; при длительном, бесконтрольном применении лекарственных препаратов – слабительных, содержащих антрогликозиды, салицилаты).
Лекарственные препараты,
Аллергические факторы,
Выраженный дефицит ферментов,
Ионизирующие факторы (лучевая терапия, массивное рентгеновское облучение)
Ишемические факторы (у пожилых людей страдающих атеросклерозом, колит возникает вследствие нарушения кровообращения в сосудах брыжейки)
Воспалительные заболевания органов пищеварения (в результате постоянного раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного расщепления пищи – при атрофическом гастрите, панкреатите и т.д.).
факторы способствующие:
копростаз,
очистительные клизмы,
спаечные процессы,
долихосигма,
дивертикулярная болезнь.
факторы предрасполагающие:
наследственность
Патогенез
Нарушение нервной и гуморальной регуляции функций толстого кишечника – двигательная и тоническая дисфункция.
Нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов, биогенных аминов, простогландинов.
Нарушение секреторной, экскреторной и всасывательной функции толстой кишки.
Дисбактериоз, вторичная ферментопатия, кишечная диспепсия, иммунные нарушения.
Нарушение функции иммунной системы, снижение функции Т-лимфоцитов, развитие аутоиммунных реакций, аутосенсибилизация.
Дифференциальный диагноз
Хронический колит следует дифференцировать с опухолями толстого кишечника, с неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом. Для опухолей толстого кишечника характерно наличие «ранних» симптомов – «кишечный дискомфорт» боли.при левосторонней локализации опухоли неинтенсивные. Появляются также симптомы, как вздутие живота, чувства тяжести, распирания, тошнота, снижение аппетита, громкое урчание в животе через 4 часа после приема пищи. Будут запоры, чередующиеся с поносами с обильным зловонным стулом. Характерно появление патологических выделений (примесь крови, могут быть явные кровотечения). Затем появляются «поздние» симптомы: слабость, недомогание, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, анемия, лихорадка. При обтурации опухолью кишечника может развиться кишечная непроходимость. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско можно пропальпировать опухоль (но пальпацию необходимо проводить после полного опорожнения кишечника). Рак прямой и сигмовидной кишки (нижнего отдела) можно распознать при помощи пальцевого исследования.
Неспецифический язвенный колит.
Выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражение кишки – диспепсический, геморрагический и болевой. Позже присоединяется общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Если тотальное поражение толстого кишечника начало будет бурное, в течении 1 – 2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Также характерны внекишечные проявления: суставной синдром, узловатая эритема, жировая печень и т.д. НЯК, начинающийся медленно, клинически проявляется только ректальным кровотечением. Характерно учащение стула (может быть до 20 раз в сутки). Также может быть кровянистая слизь. Боли возникают у большинства больных при НЯК, чаще в левой половине живота, боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи. Затем эта связь болей с приемом пищи угасает.
Вследствие длительной диареи развивается гипонатремия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При рентгенологическом исследовании будет сглаживание или отсутствие гаустр (симптом «водопроводной трубы»).
Для хронического колита характерно: боли спастического, ноющего характера, могут быть опоясывающие, постоянные, уменьшающиеся после отхождения газов или опорожнения кишечника. Локализация болей зависит от локализации процесса (у должной больной боли в левой половине живота, т.к. страдает нисходящая ободочная и сигмовидная кишки). Также характерно чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота. Все эти клинические симптомы характерны и для вышеперечисленных заболеваний, но на основании данных объективного обследования и дополнительных методов, все вышеперечисленные заболевания можно исключить.