| 28.02.2005 | |
| количество | 50 |
| удельный вес | 1010 |
| сахар | нет |
| ацетон | -------- |
| Цвет | с/ж |
| прозрачность | полная |
| реакция | кислая |
| белок | нет |
| лейкоциты | 0-1 |
| эритроциты | 0-1 |
| эпителий плоский | -------- |
| соли | -------- |
Рентгенограмма грудной клетки
Январь 2005 г
Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена
ФГДС1.03.2005 г
Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой
0,2 х 0,3 х 0,1 см. Заключение: эрозия антрального отдела желудка
Колоноскопия 15.02.2005
Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.
УЗИ 2.03.2005- признаки диффузных изменений печени,
Экг1.03.2005
Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.
Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,
Заключения специалистов-консультантов
3.03.2005Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.
3.03.2005Консультация окулиста – глазное дно без атеросклеротических изменений.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в феврале с вышеуказанных жалоб.
Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: был ушиб гол мозга; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы. На основании данных колоноскопии:Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.
Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средне степени тяжести, обострение.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.
1. Диета: № 4 белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло.
2. Ципрофлоссацин 0,25*2раза в день
3. Метронидазол 0,25 * 2 раза в день.
4. Панкреатин 20мг * 2 раза в день
5. Сорбефер-дурулес 1таб. * 2 раза в день
6. Дексометазон 8 мг в 200мл NaCl 0,9 %
7. Воздействие на нервную систему:
Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.
Иммунопатогенез
Неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и общих симптомов.
Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения - острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением.
Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все более склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных выраженной гипергаммаглобулинемии. Основной патогенетический механизм - изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У данной группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5. Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлены высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки. Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждению сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарной реакции. При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т-супрессорной системы, высокая активность Т-киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простогландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях. Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В4, который является мощным хемотаксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов, высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отеку слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:
1. пищевой (алиментарный)
2. бактериальный (бактерии и вирусы)
3. аутоантиген
Немаловажную роль играет пищевой антиген: больные не переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко - эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочке слизистой толстой кишки. Основополагающая роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма. В последние годы усиленной изучается роль Clostridiumbifitile. Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических протиповоспалительных препаратов, антибиотиков (ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральные контрацептивы. Обострения заболевания приписывают Campilobacter, различным группам Enterobacter (Proteus, Yersiniaenterocolitica). Наибольший интерес приписывается бактероидам и патогенным штаммам E. Coli.
Дифференциальная диагностика:
· микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями
· псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков
· болезнь Крона
· ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.
· карцинома толстой кишки
· медикаментозно индуцированный колит
Использованная литература
1. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
2. Кукес «Клиническая фармакология».
3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
4. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
5. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
6. Коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org