АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,
Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.
Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
________________________________
Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,
средней степени тяжести, обострение
Барнаул 2005г.
Общие сведения
(паспортная часть)
1. ФИО ___________
2. Возраст - (27 года)
3. Пол - мужской
4. Постоянное место жительства – г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 ,
5. Профессия, должность: Слесарь
6. Кем направлен – Ново-Алтайской ЦГБ.
7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,
8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит
9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит
10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.
Жалобы больного
Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.
- Боли в животе, разлитого характера
- Субфебрилитет в течение недели
- Слабость недомогание
- Похудел на 15 кг. за последний месяц
- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру
- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области
- Плохой сон.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.
Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitae
Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С
Состояние важнейших органов и систем
Система дыхания
Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:
спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см
Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:
| линии | правое лёгкое | левое лёгкое |
| окологрудинная | V межреберье | - |
| среднеключичная | VІ ребро | - |
| передняя подмышечная | VІІ ребро | VІІ ребро |
| средняя подмышечная | VІІІ ребро | VІІІ ребро |
| задняя подмышечная | ІX ребро | ІX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток ХІ Th | остистый отросток ХІ Th |
Подвижность нижних краев легких по линиям:
| линии | правое лёгкое | левое лёгкое |
| среднеключичная | 5 см | - |
| средняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| лопаточная | 5 см | 5 см |
В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.
Система кровообращения
Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90
Система пищеварения
Исследование ротовой полости
Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.
Исследование живота в горизонтальном положении
Живот мягкий, болезненный при пальпации
Глубокая пальпация
· Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.
· Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
· Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
· Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
· Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
· Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
· Пилорический отдел желудка - не пальпируется
· Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
· Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
· Селезёнка - не прощупывается
· Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры печени при перкуссии по Курлову: 10 х 9 х 8 см Размеры селезенки 5 х 7 см
Симптомов раздражения брюшины нет.
Система мочевыделения
Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и вовремени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели; данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2003 года, обострение НЯК началось в феврале 2005 года с вышеуказанных жалоб, данных анамнеза жизни: был ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.); данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.
Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
Пилорический отдел желудка - не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
Селезёнка - не прощупывается
Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см
Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
План обследования
1. Лабораторные исследования
1. ОАК
2. Анализ крови на содержание глюкозы
3. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор
4. ОАМ
5. Мочевина
6. Общий белок + фракции
7. Билирубин
8. Трансаминазы
9. Холестерин
10. Электролиты плазмы
11. Амилаза
12. Анализ мочи по Нечипоренко
2.Инструментальные исследования
1. ФГДС
2. Колоноскопия
3. ЭКГ
4. УЗИ брюшной полости
3. Консультации специалистов
1. Невропатолога
2. Окулиста
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
RW - отрицательная
Анализы крови:
| 1.03.2005 | |
| Hb, г/л | 114 |
| эритроциты, *10^12/л | 3,9 |
| ЦП | 0,85 |
| Rt, ‰ | 20 |
| тромбоциты, *10^9/л | 555 |
| свёртываемость, мин | 4 |
| СОЭ, мм/ч | 26 |
| лейкоциты, *10^9/л | 8,8 |
| базофилы, % | 1 |
| эозинофилы, % | 1 |
| палочкоядерные, % | 6 |
| сегментоядерные, % | 66 |
| лимфоциты, % | 20 |
| моноциты, % | 6 |
| мочевина, ммоль/л | 6,6 |
| креатинин, мкмоль/л | ------------ |
| общий белок, г/л | 77 |
| билирубин, мкмоль/л | 12 |
| АЛТ, мкмоль/ч*мл | 0,3 |
| АСТ, мкмоль/л | 0,2 |
| холестерин, ммоль/л | 4,65 |
| амилаза, мг/ч*мл, г/л | 17,6 |
| глюкоза, ммоль/л | 5,06 |
| К, ммоль/л | 4,4 |
| Na, ммоль/л | 130 |
| тимоловая проба, ЕД | 1,25 |
| сыв. железо, мкмоль/л | 14,32 |
Анализы мочи: