Эндокринная система:
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Лабораторные и специальные исследования
1. ОАК.
2. биохимический анализ крови.
3. ОАМ.
5. Реовазограмма ГМ.
6. Реопульмонограмма.
7. Рентгенография ОГК.
8. Рентгенография шейного отдела позвоночника.
9. Проба с бронхолитиком.
10. Консультации окулиста, ЛОР , невропалога,физиотерапевта.
Общий анализ крови 08. 05.06.:
Hb 169г/л
Er 4,8*1012/л
ЦП 1,0
Лейкоциты 8,1/109/л
п/я4 с/я56 э1 л36
СОЭ 5 мм/ч
Биохимический анализ крови 08.05.06.:
ОБ 75,0г/л
Альбумины 57,4
Глобулины: альфа1-3,3; альфа2-9,5; бета-11,4; гамма18,5
Креатинин-108
Билирубин-18,1
Глюкоза 5,5 ммоль/л
Холестерин4,8.
Общий анализ мочи 08.05.06.:
Цвет с/ж
Уд. вес 1004
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отр
Лейк. 1-0 в п/зр.
Эпителий плоский 1-2 в п/зр.
ЭКГ 08.05.06.
Ритм синусовый ,нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ
Не исключены рубци на задней стенке.ЧСС=85
Реопульмонограмма 10. 05. 06.
Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК
Реовазограмма головного мозга 10. 05 06
Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен.Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.
Проба с бронхолитиком 8.05.06г.
Заключение: Исходное вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Проба положительна. ОФВ увеличен на 21%.
Рентгенография ОГК.8.05.06г.
На рентгенограмме ОКГ в прямой проекции признаки бронхита (перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация). Пневмосклероз. Эмфизема легких. ГТЛЖ, гипертензия малого круга по смешанному типу с преобладанием артериального компонента, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Очаговых инфильтративных теней не выявлено. Лимфоаденопатии нет. Синусы свободные.
Консультация ЛОР: Хронический полипоз носа.
Консультация окулиста: Глазное дно; диски зрительного нерва розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, сетчатка без патологии.
Клинический диагноз:
Основное заболевание.
Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.
Сопутствующие заболевания. Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.
Был выставлен на основе:
Жалоб на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.
Анамнеза заболевания: больной в течение 23 лет работал по специальности газоэлектросварщиком. Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем имеющий в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.
Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.
Считает себя больным с 1995 года, после стационарного лечения по поводу хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н.по поводу: Острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легих. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.
С 04.09.03 г. По 14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:
Основное заболевание.
Хронический бронхит. Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.
ЭКГ 08.05.06.
Ритм синусовый, нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ
Не исключены рубцы на задней стенке. ЧСС=85
Реопульмонограмма 10. 05. 06.
Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК
Реовазограмма головного мозга 10. 05 06
Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен. Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.
Проба с бронхолитиком 8.05.06г.
Заключение: Исходное вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Проба положительна. ОФВ увеличен на 21%.
Рентгенография ОГК.8.05.06г.
На рентгенограмме ОКГ в прямой проекции признаки бронхита (перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация). Пневмосклероз. Эмфизема легких. ГТЛЖ, гипертензия малого круга по смешанному типу с преобладанием артериального компонента, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Очаговых инфильтративных теней не выявлено. Лимфоаденопатии нет. Синусы свободные.
Учитывая длительный стаж работы больного в качестве газоэлектросварщика (около25 лет) в условиях повышенных концентраций сварочного аэрозоля, постепенное начало болезни при отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний легких в анамнезе, наличие признаков сенсибилизации к компонентам сварочного аэрозоля по результатам иммунно-аллергологических тестов, проведенных в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда от 2003г. (положительный РСК с никелем, положительный с ТТЕЭЛ с маргацем) основное заболевание следует считать профессиональным. Особенностью течения заболевания является его осложнение бронхоспастическим синдромом и развитием бронхиальной астмы в ближайший постконтактный период.
Лечение
Стол №15
Режим 3
ЛФК
Дыхательная гимнастика
Массаж гр. клетки
Флексотид 250мкг 2вдоха 3раза в день
Форадил 12мкг по 1 капсуле 2 раза в день
Полькартолон 8.00 1 таб.; 12.00 1 таблетка.
Аспаркам по1таб в сут.
Верошпирон 1таб. утром ,1таб.после обеда.
«Беротек» 2 вдоха при удушье.
X Дневники:
6.05.06. Состояние удовлетворительное. t=36,60С. Жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.
АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 70 удара в минуту. В легких дыхание ослабленное, везикулярное, выслушиваются разнотональные хрипы, ЧДД = 18 движений в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край печени мягкий, эластичный, подвижный. Физиологические отправления в норме.
Рекомендовано продолжение лечения.