Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Курс «Стоматология»
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.
Митрошин А.Н.
Преподаватель: к.м.н., доцент
Иванов П.В.
Курсовая работа
Академическая история болезни
---------------------------------
Куратор: --------------------
1. Паспортная часть
ФИО больного: ---------------------------
Возраст: 12.11.1959 (47 лет)
Профессия: не работает
Место жительства: --------------------------------------------------------
Дата и час поступления: 21.05.2007 , 14.55- 15.10
Кем направлен больной: областная поликлиника
Предварительный диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Клинический диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо
Дата курации: 21.05.2007 – 28.05.2007
2. Жалобы
Предъявлены жалобы в момент поступления на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица.
Основные жалобы:
Жалобы на боли: постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева.
Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон.
Жалобы, связанные с нарушением функции органов:
Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.
3. История развития заболевания
Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Около 10-12 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Москва. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Пушкин 14.05.2007 года.
Диагноз: Левосторонний одонтогенный гайморит. Направлен 21.05.2007 года из Городищенской ЦРБ на консультацию в Областную больницу. Осмотрен лор-врачём, врачём-стоматологом областной поликлиники. Госпитализирован в 16 отделение.
4. История жизни
Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Курит 2 пачки в день с 16 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.
Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.
Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.
Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.
5. Объективное исследование больного
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени
Положение пациента: активное
Температура 36,8о С
Пульс 72 в минуту
ЧДД 16 в минуту
Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст.
Левая рука 115/80 мм.рт.ст.
Рост: 168 см
Тип телосложения: нормостенический
Вес: 65 кг
Исследование кожи и слизистых оболочек:
Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.
Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет
Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Опорно-двигательный аппарат
Мышцы
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Кости.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.
Органы дыхания
Осмотр: носовое дыхание нарушено через левый носовой ход, гнойное густое отделяемое, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.
Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см
Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.
Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.
Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 4 см | 4 см |
| Сзади | Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон. | |
Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких по линиям
| Границы | Правое легкое | Левое легкое |
| Около грудинная линия | 5 межреб. | - |
| Средне ключичная линия | 6 ребро | - |
| Переднеподмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1,5 см от правого края груди | На уровне срединной линии тела |
| Верхняя | 3 ребро | 4 ребро |
| Левая | По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье | На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца |
Границы сердца соответствуют норме
Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.
Ширина сосудистого пучка 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются.