Хронический панкреатит (стр. 2 из 3)

Температура тела, как правило, нормальная (иногда субнормальная), повышается лишь при обострении заболевания, присоединении инфекции желчных путей либо при наличии камней в поджелудочной железе. При этом появляются приступы колики, субиктеричность, иногда легкий зуд кожи.

Диагноз. Существенным методом диагностики хронического панкреатита является пальпация. Поджелудочная железа в норме прощупывается только у 1 % здоровых мужчин и. 4 % женщин (И.Д. Стражеско), патологически измененная железа прощупывается более чем уполовины больных хроническим панкреатитом. Она обычно пальпируется на 2—3 см выше большой кривизны желудка или на 4—6 см выше пупка слева от срединной линии.

Железа увеличена в начальных стадиях обострения, в последующем при ее атрофии пальпация не дает отчетливых данных. Важное значение имеет наличие болевых зон: справа— зоны Шоффара (при поражении головки поджелудочной железы) и слева зоны М. Губергрица—Скульского (при поражении тела железы). Характерна также боль при надавливании в точке, находящейся на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной ямки (точка А. Губергрица),— при поражении хвостового отдела железы и в симметрично расположенной ей точке справа (точка Дежардена) — при поражении головки (рис. 42).

Боль при пальпации в области головки и хвоста железы, а также резистентность брюшной стенки верхней части живота являются ведущими симптомами хронического панкреатита. Во время пальпации боль часто иррадирует в спину и поясницу.

У трети больных наблюдается умеренное увеличение печени с болезненностью ее при пальпации.

Рентгенологически прямые признаки заболевания (обызвествление поджелудочной железы, недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктера Одди) выявляются редко, значительно чаще отмечаются косвенные (стенозирование двенадцатиперстной кишки, нарушение ее перистальтики и развернутость ее дуги вследствие увеличения головки поджелудочной железы) (рис. 43). При рубцевании железы большой сосочек двенадцатиперстной кишки втягивается, и двенадцатиперстная кишка приобретает форму буквы Е. Все эти признаки лучше выявляются при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной внутривенным введением и мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. В редких случаях при дуоденографии, проводимой под компрессией, можно выявить рефлюкс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Существенную помощь оказывает эхографическое исследование.

При лабораторном исследовании иногда выявляется умеренная анемия гиперхромного типа. В период обострения хронического панкреатита в крови нередко наблюдается умеренный лейкоцитоз (9—12 Г/л) со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях заболевания, но обычно вне выраженного обострения воспалительного процесса, отмечается лейкопения.

Важно исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, определяемой как по концентрации ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки, полученном натощак и в течение часа после введения через зонд соляной кислоты или другого раздражителя, так и в крови и моче. При латентном течении заболевания эти методы играют порой важную диагностическую роль.

Известное значение имеет определение в крови содержания трипсина и его ингибитора. При обострении хронического панкреатита повышается уровень трипсина и в меньшей мере его ингибитора, что оправдывает введение естественных (контрикал, трасилол, тзалол и др.) или искусственных (аминокапроновая кислота) антиферментных препаратов. Содержание амилазы в крови при хроническом панкреатите часто повышено в периоды обострения и реже — в период ремиссии. При этом в случаях глубокого поражения поджелудочной железы содержание амилазы в крови может быть ниже нормы, а иногда ее и вовсе нет. При хроническом панкреатите часто повышается содержание амилазы (диастазы) в моче, особенно при обострении.

Особое значение в распознавании хронического панкреатита и определении состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы приобретает определение концентрации панкреатических ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки. С этой целью через зонд в качестве возбудителя секреции поджелудочной железы вводят 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, после чего через каждые 10—15 мин получают 5—6 порций сока и исследуют в них ферменты и резервную щелочность. Еще лучше парентерально вводить секретин и панкреозимин.

При хроническом панкреатите могут быть выявлены различной степени изменения выделения ферментов поджелудочной железы, а также различная степень карбонатной щелочности, характеризующей величину панкреатической секреции, При этом в легких случаях хронического панкреатита, особенно в начальных фазах его развития, не только отсутствует снижение концентрации ферментов, но, напротив, их повышение, аналогичное секреторным нарушениям, возможным и при заболеваниях желудка. Чаще концентрация ферментов в получаемых порциях панкреатического сока снижена. При этом в легких случаях хронического панкреатита помимо парциальной гиперферментии встречается и умеренное снижение одного или двух ферментов (диспанкреатизм). При хроническом панкреатите средней тяжести отмечается снижение концентрации всех трех ферментов. При глубоком поражении железы возможна полная аферментия. Чаще всего больше нарушается секреция липазы, меньше всего — амилазы.

В распознавании хронического панкреатита существенная роль принадлежит копрологическому исследованию. Уже внешний вид кала — большое количество («большой панкреатический стул»), мазеподобная консистенция и блестящая поверхность — свидетельствует о поражении поджелудочной железы. Эти особенности кала обусловлены нарушением процессов всасывания пищи в тонкой кишке, связанным с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы. В кале могут быть даже макроскопически видны остатки непереваренной пищи в виде мелких кусочков клетчатки, мяса, особенно сухожилий (лиентерея). Значительно чаще остатки неусвоенной пищи обнаруживаются микроскопически: мышечные волокна с сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея), крахмальные зерна (амилорея) и капельки жира или иглы жирных кислот (стеаторея).

При исследовании внутрисекреторной функции поджелудочной железы общепринятым методом Штауба—Трауготта часто выявляется патологический тип гликемической кривой (двугорбая кривая), что свидетельствует о нарушении этой функции железы.

Клиника хронического панкреатита отличается многообразием проявлений, обусловленных локализацией процесса в железе, характером распространения его, типом и фазой течения. Например, локализация процесса в хвостовой части приводит к значительным нарушениям внутрисекреторной деятельности железы, в головке — внешнесекреторной. Считают также, что поражение тела и хвоста железы сопровождается выраженным болевым синдромом, а головки — преимущественно желтухой.

Выделяют семь клинических форм хронического панкреатита: латентную, рецидивирующую, болевую, псевдотуморозную (желтушную), инкреторную, постхолецистэктомическую и холецистопанкреатит.

К клиническим особенностям хронического холецистопанкреатита относится локализация боли справа, в подчревье и далее слева. Несмотря на локализацию боли справа, иррадиация ее типична: в спину, позвоночный столб, нередко влево. Примерно в одной трети случаев наблюдается боль опоясывающего характера. Сравнительно редко наблюдается поражение панкреатических островков.

При пальпации отмечается болезненность справа от срединной линии, соответственно локализации головки поджелудочной железы, нередко в надчревной области, а также слева. В 40 % случаев удается прощупать поджелудочную железу в виде плотноватого горизонтально расположенного тяжа, резко болезненного, болевые ощущения нередко распространяются кзади. Обнаруживаются также признаки хронических заболеваний желчных путей.

Распознаванию холецистопанкреатита способствуют лабораторные и рентгенологические исследования.

Течение хронического панкреатита различно. Заболевание может оканчиваться полным восстановлением функции железы. Однако в большинстве случаев наблюдается прогрессирующее течение хронического панкреатита с периодическими обострениями. Обострения, не частые вначале, в дальнейшем возникают все чаще и становятся более продолжительными, а болевой синдром — интенсивнее. Прогрессирует недостаточность поджелудочной железы: вначале обычно нарушается внешнесекреторная, затем внутрисекреторная функция железы, больной худеет, вплоть до кахексии, возможно развитие сахарного диабета.

В конечных стадиях заболевания развивается тяжелая внешнесекреторная недостаточность. Смерть чаще наступает от присоединившихся (интеркуррентных) заболеваний.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита проводится в первую очередь с заболеваниями органов пищеварения (хроническими заболеваниями желчных путей и печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и др.), с аневризмой брюшной части аорты, злокачественными опухолями, локализующимися в верхнем отделе брюшной полости, а в некоторых случаях — со стенокардией.

Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. При обострении оно во многом сходно с лечением при остром панкреатите, в то время как в фазе ремиссии преимущественно сводится к диетическому режиму, а также заместительной и стимулирующей терапии.

В период обострения больному назначают строгий постельный режим. При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и ограничение жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2—3 стаканов в сутки. Потребность в необходимом количестве жидкости может быть компенсирована за счет внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы (0,5—1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.